Что можно приготовить из кальмаров: быстро и вкусно

ПРИКАЗ №720 ОТ 31 ИЮЛЯ 1978г. «ОБ УЛУЧШЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ГНОЙНЫМИ ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И УСИЛЕНИИ МЕРОПРИЯТИЙ ПО БОРЬБЕ С ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ»

Несмотря на достигнутые успехи в лечении гнойных ран, проблема хирургической и внутрибольничной инфекции приобретает особое значение. В связи с экономической нестабильностью в стране, резким ухудшением финансирования здравоохранения, сокращением коечной сети и невозможностью оказания полноценной экстренной медицинской помощи хирургическим больным, ростом количества запущенных случаев заболеваний требуется четкое выполнение этого приказа.

В этом приказе утверждены 4 инструкции:

· инструкция по организации и проведению санитарно-гигиенических мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях (отделениях хирургического профиля, в палатах и отделениях реанимации и интенсивной терапии);

· инструкция по бактериологическому контролю комплекса санитарно-гигиенических мероприятий в лечебно-профилактических учреждениях (отделениях хирургического профиля, в палатах и отделениях реанимации и интенсивной терапии);

· инструкция по бактериологическому обследованию на выявление носителей патогенного стафилококка и проведению санации;

· инструкция по очистке и обеззараживанию аппаратов ингаляционного наркоза и искусственной вентиляции легких.

В данном приказе в связи с высокой частотой аллергических реакций запрещена обработка рук хирурга и операционного поля настойкой йода, рекомендовано заменить ее йодсодержащими растворами (растворы йодоната, йодопирона и другие). В качестве альтернативы для обработки рук хирурга и операционного поля предложены первомур (рецептура С4, или смесь перекиси водорода и надмуравьиной кислоты) и 0,5% спиртовый раствор хлоргексидина биглюконата.

ПРИКАЗ МЗ РФ №174 ОТ 17.05.99г. “О МЕРАХ ПО ДАЛЬНЕЙШЕМУ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ПРОФИЛАКТИКИ СТОЛБНЯКА ”

В результате массовой иммунизации населения уровень заболеваемости столбняком значительно снизился и в последнее десятилетие стабилизировался на низких показателях - от 0,033 до 0,6 на 100 тысяч населения. Ежегодно в стране регистрируется около 70 случаев заболевания этой инфекцией, половина из которых заканчивается летальным исходом.

В результате целенаправленной активной иммунопрофилактики с 1975 года не регистрируется столбняк новорожденных.

Наиболее эффективным методом предупреждения столбняка является активная иммунизация столбнячным анатоксином (АС-анатоксином). Защита от столбняка детей обычно создается путем иммунизации АКДС-вакциной или АДС-анатоксином или АС-анатоксином.

После законченного курса иммунизации организм человека в течение длительного срока (порядка 10 лет) сохраняет способность к быстрой (в течение 2-3 дней) выработке антитоксинов в ответ на повторное введение препаратов, содержащих АС-анатоксин.

Законченный курс активной иммунизации включает первичную вакцинацию и первую ревакцинацию. Для поддержания иммунитета против столбняка на достаточном уровне необходимо периодически с интервалом 10 лет проводить ревакцинацию путем однократного введения препаратов, содержащих АС-анатоксин.

Для предупреждения возникновения столбняка в случае травм необходимо проводить экстренную профилактику.

Экстренная иммунопрофилактика осуществляется дифференцированно в зависимости от предшествующей иммунизации пациента против столбняка путем введения АС-анатоксина и АДС-М-анатоксина (экстренная ревакцинация), либо с помощью активно-пассивной иммунизации путем одновременного введения АС-анатоксина и противостолбнячной сыворотки (ПСС) или иммуноглобулина (ПСЧИ).

Экстренная активно-пассивная профилактика у ранее непривитых людей не гарантирует во всех случаях предупреждение столбняка, кроме того, она сопряжена с риском немедленных и отдаленных реакций, а также осложнений в ответ на введение ПСС. Для исключения повторного введения ПСС в случае новых травм лицам, получившим активно-пассивную профилактику, необходимо обязательно закончить курс активной иммунизации путем однократной ревакцинации АС-анатоксином или АДС-М-анатоксином.

Препараты, применяемые для плановой активной иммунизации против столбняка:

n Адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина (АКДС), содержащая в 1 мл 20 млрд инактированных коклюшных микробных клеток, 30 флокулирующих единиц дифтерийного и 10 единиц связанного (ЕС) столбнячного анатоксина.

n Адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин (АДС), содержащий в 1 мл 60 дифтерийного и 20 ЕС столбнячного анатоксинов.

n Адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов (АДС-М), содержащий в 1 мл 10 дифтерийного и 10 ЕС столбнячного анатоксинов.

n Адсорбированный столбнячный анатоксин (АС), содержащий в 1 мл 20 ЕС.

Препараты, применяемые при экстренной иммунопрофилактике столбняка:

n Адсорбированный столбнячный анатоксин (АС);

n Адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов (АДС-М);

n Сыворотка противостолбнячная лошадиная очищенная концентрированная жидкая (ПСС). Одна профилактическая доза ПСС составляет 3000 МЕ (международных единиц);

n Иммуноглобулин противостолбнячный человека (ПСЧИ). Одна профилактическая доза ПСЧИ составляет 250 МЕ.

Экстренную профилактику столбняка проводят:

n при травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек;

n при обморожениях и ожогах (термических, химических, радиационных) второй, третьей, и четвертой степеней;

n при проникающих повреждениях ЖКТ;

n при внебольничных абортах;

n при родах вне медицинских учреждений;

n при гангрене или некрозе тканей любого типа, длительно текущих абсцессах, карбункулах;

n при укусах животными и человеком.

Экстренная профилактика столбняка заключается в первичной хирургической обработке раны и одновременной специфической иммунопрофилактике. Экстренную иммунопрофилактику столбняка следует проводить как можно раньше и вплоть до 20 дня с момента получения травмы, учитывая длительность инкубационного периода при заболевании столбняком.

Назначение препаратов для экстренной иммунопрофилактики столбняка проводится дифференцированно в зависимости от наличия документального подтверждения о проведении профилактической прививки или данных иммунологического контроля, напряженности противостолбнячного иммунитета, а также с учетом характера травмы.

Введение препаратов не проводится:

n детям и подросткам, имеющим документальное подтверждение о проведении плановых профилактических прививок в соответствии с возрастом, независимо от срока, прошедшего после очередной прививки;

n взрослым людям, имеющим документальное подтверждение о проведенном полном курсе иммунизации не более 5 лет назад;

n лицам, имеющим, по данным экстренного иммунологического контроля, титр столбнячного антитоксина в сыворотке крови выше 1:160 по данным РПГА, что соответствует титру выше 0,1 МЕ/мл по данным биологической реакции нейтрализации - РН (защитный титр).

Вводят только 0,5 мл АС-анатоксина:

n детям и подросткам, имеющим документальное подтверждение о проведении курса плановых профилактических прививок без последней возрастной ревакцинации, независимо от срока последней прививки;

n взрослым людям, имеющим документальное подтверждение о проведенном полном курсе иммунизации более 5 лет назад;

n лицам всех возрастов, получившим две прививки не более 5 лет назад, либо одну прививку не более 2 лет назад;

n детям с 5-месячного возраста, подросткам, военнослужащим срочной службы и отслужившим в армии установленный срок, прививочный анамнез которых не известен, а противопоказаний к проведению прививок не было;

n лицам, имеющим, по данным экстренного иммунологического контроля титр столбнячного анатоксина в пределах 1:20 - 1:80 по данным РГПА или в пределах 0,01 - 0,1 МЕ/мл по данным РН.

Вместо 0,5 мл АС можно вводить 0,5 мл АДС-М, если необходима иммунизация этим препаратом.

При проведении активно-пассивной профилактики столбняка вводится 1 мл АС, затем другим шприцем в другой участок тела - ПСЧИ (250 МЕ) или после проведения внутрикожной пробы - ПСС (3000 МЕ).

Активно-пассивная профилактика проводится:

· лицам всех возрастов, получившим две прививки более 5 лет назад, либо одну прививку более 2 лет назад;

· непривитым лицам, а также лицам, не имеющим документального подтверждения о прививках;

· лицам, имеющим, по данным экстренного иммунологического контроля, титр столбнячного антитоксина менее 1:20 по данным РГПА или менее 0,01 МЕ/мл по данным РН.

Все лица, получившие активно-пассивную профилактику столбняка, для завершения курса иммунизации в период от 6 месяцев до 2-х лет должны быть ревакцинированы 0,5 мл АС или 0,5 АДС-М.

Не привитым по разным причинам детям до 5 месяцев вводят только 250 МЕ ПСЧИ или (при отсутствии ПСЧИ) - 3000 МЕ ПСС.

Экстренная профилактика столбняка при повторных травмах:

Лицам, которые при травме в соответствии с их прививочным анамнезом получили только АС (АДС-М) при повторных травмах проводят экстренную профилактику как ранее привитым в соответствии с правилами, но не чаще чем 1 раз в 5 лет.

Противопоказания к применению специфических средств экстренной профилактики столбняка:

1. Основными противопоказаниями к применению средств специфической профилактики столбняка являются:

n повышенная чувствительность к соответствующему препарату;

n беременность (в первой половине противопоказано введение АС (АДС-М) и ПСС, во второй половине – ПСС).

2. У лиц, имевших противопоказания к введению АС (АДС-М) и ПСС, возможность проведения экстренной профилактики с помощью ПСЧИ определяется лечащим врачом.

3. Состояние алкогольного опьянения не является противопоказанием к экстренной профилактике столбняка.

После введения ПСС или препаратов, содержащих столбнячный анатоксин, в очень редких случаях могут развиваться осложнения: анафилактический шок, сывороточная болезнь.

ПРИКАЗ МЗ РФ №297 ОТ 07.10.1997г. “О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЮДЕЙ БЕШЕНСТВОМ”

В связи с обострением в последние годы на территории РФ эпизоотологической обстановки по бешенству значительно возросла угроза распространения этой инфекции среди населения. Количество случаев бешенства среди животных в последние годы увеличилось в два раза, число людей, получивших повреждения от животных, увеличилось более чем в два раза. В РФ ежегодно регистрируется 5 - 20 случаев бешенства среди людей, в РБ 1 - 2 случая.

Первую медицинскую помощь лицам, обратившимся по поводу укусов, оцарапания, ослюнения любым животным, а также лицам, получившим повреждения кожных покровов и попадание инфицированного материала на слизистые оболочки при разделке и вскрытии туш животных, павших от бешенства, или при вскрытии трупов людей, умерших от гидрофобии, оказывают все ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ .

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ при обращении лиц, укушенных, оцарапанных, ослюненных любыми животными, а также лиц, получивших повреждения кожных покровов и попадание инфицированного материала на слизистые оболочки при разделке и вскрытии туш животных, павших от бешенства, или при вскрытии трупов людей, умерших от бешенства, обязаны:

· Немедленно оказать первую медицинскую помощь пострадавшему: обильно промыть раны, царапины, ссадины, места ослюнения струей воды с мылом (или любым моющим раствором), обработать края раны 70% спиртом или настойкой йода, наложить стерильную повязку. Края раны, нанесенной животным, в течении первых трех дней не иссекать и не зашивать, исключая повреждения, которые требуют специальных хирургических вмешательств по жизненным показаниям;

· При обширных ранах после предварительной местной обработки раны накладываются несколько наводящих швов;

· В целях остановки наружного кровотечения проводится прошивание кровоточащих сосудов;

· Провести экстренную профилактику столбняка в соответствии с инструкцией о ее проведении;

· Направить пострадавшего в травматологический пункт (или кабинет), а при его отсутствии - в хирургический кабинет или хирургическое отделение больницы для назначения и проведения курса антирабических прививок;

· Передать на каждого обратившегося телефонограмму и направить письменное «Экстренное извещение об инфекционном заболевании» (учетная форма №058/у) в центр госсанэпиднадзора, в районе которого находится данное учреждение;

· Информировать каждого пострадавшего о возможных последствиях отказа от прививок и риске заболевания бешенством, сроках наблюдения за животным.

ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПУНКТЫ (КАБИНЕТЫ), а при их отсутствии- ХИРУРГИЧЕСКИЕ КАБИНЕТЫ И ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОТДЕЛЕНИЯ ОБЯЗАНЫ :

1. В случае первичного обращения пострадавшего оказать ему первую медицинскую помощь, в оперативном порядке передать телефонограмму и в течение 12 часов направить экстренное извещение (учетная форма №058/у) в центр госсанэпиднадзора, в районе которого находится данное учреждение.

2. Заполнить на каждого пострадавшего «Карту обратившегося за антирабической помощью» (учетная форма №045/у).

3. Назначить и обеспечить проведение курса антирабических прививок в соответствии с действующими инструкциями по применению антирабических препаратов, в том числе в обязательном порядке в субботние, воскресные и праздничные дни в условиях медицинских учреждений, ведущих постоянный круглосуточный прием больных.

4. Обеспечить госпитализацию следующих категорий пострадавших для проведения курса прививок:

· Лиц, получивших тяжелые и множественные укусы и укусы опасной локализации;

· Лиц, проживающих в сельской местности;

· Прививающихся повторно;

· Имеющих отягощенный анамнез (неврологический, аллергологический и т.д.).

5. Уточнить курс прививок на основании сообщения из ветеринарного учреждения о результатах наблюдения за животными или сообщения центра госсанэпиднадзора о результатах лабораторного исследования павшего или убитого животного.

6. Информировать центры госсанэпиднадзора:

· В случае переезда на другое место жительства пострадавшего, не закончившего курс антирабических прививок;

· В случае возникновения поствакцинального осложнения;

· О прививающихся, не закончивших курс прививок;

· О каждом случае отказа от антирабических прививок.

7. Направлять копии всех заполненных «Карт обратившихся за антирабической помощью» в территориальные центры госсанэпиднадзора.

8. Обеспечить непрерывность проведения курса антирабических прививок по возможности одной серией вакцины.

9. Оформлять отказ от оказания антирабической помощи в виде расписки больного, заверенной подписями 2-х врачей и печатью ЛПУ.

10. Оформить и выдать пациенту справку о проведении курса антирабических прививок, при наличии у него прививочного свидетельства заполнить учетный листок.

11. Вести учет поствакцинальных реакций и осложнений на введение антирабических препаратов.

12. Определять потребности в антирабических препаратах и своевременно направлять заявки на антирабические препараты.

Лекция 3. АСЕПТИКА

Асептика – мероприятия, направленные на предупреждение попадания микробов в рану. Асептика в переводе с греческого означает: А – без, septicos – гнойный. Отсюда основной принцип асептики гласит: все, что приходит в соприкосновение с раной, должно быть свободно от бактерий, то есть должно быть стерильно. Любое оперативное вмешательство должно выполняться в стерильных условиях, это относится не только к собственно хирургии, но и травматологии, офтальмохирургии, урологии, эндоскопии и другим специальностям. Поэтому знание асептики обязательно практически для медика любой специальности.

Микробы в рану могут попасть как изнутри, так и снаружи. Эндогенной называется инфекция, находящаяся внутри организма или на кожных покровах и слизистых оболочках. Такая инфекция в рану может попасть контактным путем, лимфогенным и гематогенным путем. Источниками эндогенной инфекции являются кариесные зубы, очаги хронической инфекции во внутренних органах - холециститы, бронхиты, пиелонефриты и т.д.

Наибольшее значение имеет экзогенная инфекция, попадающая в рану из внешней среды. Выделяют 3 пути передачи экзогенной инфекции:

1. Воздушно-капельный путь – инфекция попадает в рану из воздуха, с брызгами слюны, при кашле, чихании и т.д.

2. Контактный путь – инфекция попадает в рану с предметов, соприкасающихся с раной.

3. Имплантационный путь – инфекция попадает в рану с материалов, оставляемых в организме или ране при операции: дренажи, катетеры, шовный материал, сосудистые протезы, искусственные материалы и т.д.

Предупреждение воздушно-капельной инфекции

Предупреждение воздушно-капельной инфекции прежде всего зависит от правильной организации хирургического отделения, перевязочных, операционных. В хирургическом отделении палаты должны быть на 2 – 4 койки, площадь на 1 койку должна быть не менее 6,5 – 7,5 квадратных метров. Полы, стены, мебель в палатах должны легко подвергаться уборке и дезинфекции. В условиях небольших больниц, как районная больница, имеется 1 хирургическое отделение, но при этом необходимо разделить «гнойных» от «чистых» больных, в идеале иметь 2 перевязочные – для гнойных и чистых перевязок. В перевязочных необходимо работать в халатах, чепчиках, масках.

Асептика особенно тщательно должна соблюдаться в операционном блоке. Операционный блок должен быть отделен от других подразделений больницы. Операционный блок состоит из собственно операционных, предоперационных, хозяйственных комнат для персонала. В операционной пол и стены должны иметь гладкую поверхность, лучше всего из кафеля, которые могут быть легко подвергнуты дезинфекции. Операционная бригада перед операцией полностью переодевается в стерильную спецодежду, студенты должны посещать операционные в чистых халатах, чепчиках, масках, бахиллах, без шерстяной одежды, с аккуратно спрятанными волосами. В операционной должно соблюдаться правило «красной черты». Уборка операционных производится влажным способом. Различают:

предварительную уборку – перед проведением операции;

текущую уборку – проводимую во время операции;

ежедневную уборку – после окончания операции;

генеральную уборку – проводимую 1 раз в неделю.

Для уменьшения бактериальной загрязненности воздуха операционной используются воздухоочистители, бактерицидные лампы.

Профилактика контактной инфекции

К этому разделу относятся обработка рук хирурга и операционного поля, стерилизация хирургического инструментария, стерилизация белья и перевязочного материала.

Обработка рук хирурга включает 2 этапа: механическую очистку и дезинфекцию. Механическая очистка заключается в мытье рук под проточной водой с мылом и щеткой в течение 2 – 5 минут. Дезинфекция рук может быть осуществлена несколькими способами:

1. До последнего времени наиболее широко была распространена обработка рук хирурга по Спасокукоцкому - Кочергину: после мытья руки обрабатывают в 2 тазах с 0,5% раствором нашатырного спирта, по 5 минут в каждом тазу. Затем руки вытирают насухо, и обрабатывают 96% спиртом в течение 5 минут. Из-за длительности обработки в настоящее время данный метод используется редко.

2. Обработка рук хирурга хлоргексидином-биглюконатом: после мытья руки высушивают, обрабатывают дважды по 3 минуты салфетками, смоченными 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина-биглюконата.

3. Обработка рук хирурга раствором первомура (смесь муравьиной кислоты и перекиси водорода): после мытья руки обрабатывают в тазу с 2,4% раствором первомура в течение 1 минуты.

4. Обработка рук хирурга по методу Давлетова: после мытья руки обрабатывают раствором Давлетова (смесь 0,1 нормального раствора соляной кислоты и 33% спирта).

5. Ускоренные методы обработки рук хирурга: методы Бруна и Альфельда с использованием 96% и 70% спирта.

После обработки рук любым методом хирург одевает стерильные резиновые перчатки.

Обработка операционного поля заключается в гигиенической обработке и дезинфекции кожи в области операционного доступа. Гигиеническая обработка заключается в мытье больного, бритье волос в зоне предстоящего хирургического вмешательства.

Наиболее часто дезинфекция операционного поля проводится по Гроссиху-Филончикову: операционное поле широко обрабатывается дважды 5% настойкой йода, затем дважды 70% раствором спирта, после чего операционное поле обкладывается стерильными простынями.

Кроме того, операционное поле может быть обработано йодонатом, йодопироном, 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина-биглюконата.

Стерилизация хирургического инструментария состоит из предстерилизационной обработки и собственно стерилизации.

Предстерилизационная обработка: загрязненные кровью инструменты после операции замачивают в моющем растворе, затем моют под проточной водой щеткой, прополаскивают в дистиллированной воде, сушат при температуре 85 градусов.

Стерилизация:

Кипячением: производится в специальных стерилизаторах кипятильниках, с добавлением соды. В настоящее время используется редко, в основном для стерилизации резиновых, хлорвиниловых и силиконовых трубок, нережущих инструментов. Металлические инструменты и стеклянные изделия кипятят в течение 20 минут, резиновые изделия – 10 минут.

Стерилизация сухим паром: проводится в специальных сухожаровых шкафах при температуре 180 градусов в течение 60 минут.

Химический метод: мелкие инструменты (иглы, лезвия скальпелей) и изделия из пластмасс можно стерилизовать в 6% растворе перекиси водорода в течение 360 минут при температуре 18 градусов, или в течение 180 минут при температуре 50 градусов.

Обработку эндоскопов, катетеров проводят:

в пароформалиновых камерах;

окисью этилена (газовый метод);

растворами типа «сайдекс»;

тройным раствором.

Стерилизация операционного белья и перевязочного материала

Операционное белье и перевязочный материал стерилизуют автоклавированием – в специальных биксах, которые помещают в автоклавы. Белье и материал стерилизуют при температуре 120 градусов под давлением пара 1,1 атмосфер в течение 45 минут, или при температуре 132 градуса под давлением пара 2 атмосферы в течение 20 минут.

Профилактика имплантационной инфекции

Стерилизация шовного материала

стерилизация шелка: метод Кохера – мотки шелка моют в теплой воде с мылом, сушат, обезжиривают в эфире в течение 12 – 24 часов, затем помещают в 70% спирт на 12 – 24 часа, после чего кипятят в течение 10 минут. Хранят в герметично закрытых банках в 96% спирте, который меняют через каждые 7 дней.

стерилизация капрона и лавсана: проводится автоклавированием.

стерилизация кетгута: метод Ситковского – в парах йода; лучевой метод – гамма-облучением.

стерилизация атравматических лигатур: заводским способом путем гамма-облучения.

Контроль за предстерилизационной обработкой

С целью контроля на наличие остатков моющего раствора проводят амидопириновую или фенолфталеиновую пробы, на наличие остатков крови – бензидиновую или орто-толуидиновую пробы. При наличии остатков моющего раствора или крови появляется изменение цвета контролирующих растворов.

Контроль за стерилизацией: основан на изменении цвета тест-индикаторов; на эффекте плавления некоторых химических соединений; путем прямой термометрии; путем бактериологического контроля.

При автоклавировании вместе со стерилизуемыми изделиями в биксы помещают запаянные стеклянные колбочки с химическими соединениями: порошки мочевины, бензойной кислоты с фуксином, которые плавятся при температуре выше 120 градусов.

При стерилизации в сухожаровых шкафах используют термоиндикаторы, меняющие цвет при достижении температуры 180 градусов, или прямую термометрию с помощью термометров, встроенных в стерилизаторы.

Контроль за стерильностью шовного материала, перевязочного материала, белья, рук хирурга и операционного поля проводят путем периодических посевов смывов или образцов шовного материала – бактериологический контроль.

Лекция 4. АНТИСЕПТИКА

Одним из важных разделов общей хирургии является тема «Антисептика». Не останавливаясь подробно на истории антисептики, необходимо только отметить, что основоположником антисептики принято считать английского хирурга Листера, который предложил карболовую кислоту для обработки ран, рук хирурга и инструментария.

Итак, антисептика – это комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов в ране, в патологическом очаге и в организме в целом. Антисептические средства могут создавать либо неблагоприятные условия для развития инфекции, либо оказывать губительное действие на микроорганизмы.

Различают механическую, физическую, химическую, биологическую и смешанную антисептику. Рассмотрим каждую из них в отдельности.

Механическая антисептика – это применение механических методов, способствующих удалению из раны инородных тел, нежизнеспособных и некротизированных тканей, которые являются хорошей средой для размножения микроорганизмов. Вообще любая случайная рана считается инфицированной, но не каждая рана нагнаивается. Это связано с тем, что для развития в ране инфекции необходима определенная концентрация микробов: 100000 микробных тел на 1 г ткани. Это критический уровень загрязнения раны.

Однако инфекция может развиться в ране и при меньшей бактериальной обсемененности, например при сахарном диабете, анемии, общем ослаблении больного, подавлении иммунитета, и т. д.

Поэтому любая случайная рана должна быть обработана. Таким образом, основным методом механической антисептики является хирургическая обработка раны. Первичная хирургическая обработка раны заключается в иссечении краев и дна раны. При этом микробная обсемененность раны значительно уменьшается.

Кроме того, к механической антисептике относится обработка раны струей жидкости. Струя жидкости под большим напором смывает инородные тела, гной и микроорганизмы.

К механической антисептике относится также дренирование раны резиновыми полосками и трубками, это так называемое пассивное дренирование раны, когда гной из раны оттекает самотеком, пассивно.

Применение методов активного дренирования ран. В отличие от пассивного дренирования, в данном случае для улучшения оттока из очага применяется источник разрежения: электроотсос, вакуумотсос, микрокомпрессор и т. д. Есть две разновидности активного дренирования: во-первых, активно-аспирационное дренирование, когда дренажная трубка подсоединяется к отсосу; во-вторых, проточно-аспирационное дренирование, когда по одной трубке в очаг вводится раствор антисептика, другая трубка подсоединяется к отсосу, таким образом производится постоянное орошение очага.

Физическая антисептика – это применение физических факторов. Сюда относятся:

1. Применение высокоэнергетического (хирургического) лазера. Умеренно расфокусированным лучом лазера выпаривают некротизированные ткани, гной. После такой обработки рана становится стерильной, покрыта ожоговым струпом, после отхождения которого рана заживает без нагноения.

2. Применение ультразвука – звук частотой выше 20 кГц вызывает эффект кавитации, т. е. действие ударных волн высокой частоты, оказывающих гибельное действие на микроорганизмы.

3. Применение физиотерапевтических процедур – УФО, кварцевание, УВЧ, электрофорез, и т. д.

Химическая антисептика – применение химических препаратов, оказывающих бактерицидное действие (задерживающих развитие и размножение микробов).

Химических антисептиков много, они подразделяются на следующие группы:

I. Группа галоидов:

1. хлорамин Б: применяют для промывания гнойных ран 1-2% раствор, для дезинфекции рук – 0,5% раствор, для текущей дезинфекции помещений - 2% раствор;

2. йода спиртовый раствор 5-10%;

3. препараты йода: йодонат 1% раствор, йодинол 1% раствор, йодопирон 1% раствор.

II. Окислители:

1. Раствор перекиси водорода. При контакте с раной перекись водорода разлагается с освобождением кислорода, образуется обильная пена. Антисептическое действие перекиси водорода объясняется как сильным окислительным действием, так и механической очисткой раны от гноя и инородных тел;

2. Пергидроль - содержит около 30% перекиси водорода, используется для приготовления раствора первомура;

3. Перманганат калия («марганцовка»): применяют для промывания ран 0,1% раствор, для промывания полости рта и желудка 0,01% раствор.

Окислители особенно эффективны при анаэробных и гнилостных заболеваниях.

III. Кислоты:

1. Борная кислота – в виде порошка, и в виде 4% раствора для промывания ран. Особенно эффективен при синегнойной инфекции.

2. Муравьиная кислота – применяется для приготовления раствора первомура (для обработки рук хирурга).

3. Соляная кислота – 0,1% раствор соляной кислоты входит в состав раствора Давлетова.

IV. Альдегиды:

1. формальдегид;

2. лизоформ;

3. формалин.

V. Фенолы:

1. карболовая кислота;

2. ихтиол, применяемый в виде мази.

VI. Спирты: спирт этиловый 70% и 96% растворы, для обработки краев ран, обработки рук хирурга и операционного поля.

VII. Гипертонические растворы:

1. Гипертонический раствор (10% раствор хлорида натрия);

2. 30% раствор мочевины;

3. 40% раствор глюкозы.

Недостатком гипертонических растворов является быстрая их инактивация за счет разведения раневым экссудатом.

VIII. Красители:

1. Метиленовый синий 1-3% спиртовый раствор;

2. Бриллиантовый зеленый («зеленка»);

3. Риванол.

IХ. Соли тяжелых металлов:

1. Нитрат серебра: 0,1 - 0,03% водный раствор применяют для промывания гнойных ран и мочевого пузыря; 1 - 2% растворы и мази используют для прижигания грануляций, при лечении свищей.

2. Сулема (дихлорид ртути) – сильный яд. Раствор 1:1000 или 1:2000 применяют для обработки инструментов, перчаток. Из - за токсичности в настоящее время не исползуется.

3. Соли серебра: колларгол и протаргол.

Х. Детергенты: Это сильнодействующие поверхностно-активные соединения.

1. Хлоргексидина биглюконат. Применяют для обработки рук хирурга 0,5% спиртовый раствор, для обработки ран и брюшной полости при перитоните - 5% водный раствор.

2. Церигель: применяют для обработки рук хирурга. При нанесении на руку образуется пленка, которая снимается спиртом.

3. Роккал 10% и 1% водные растворы.

ХI. Производные нитрофуранов:

1. Фурациллин – для обработки ран, инструментов, промывания полостей;

2. Фурадонин, фуразолидон – уроантисептики;

3. Фурагин – антисептик для внутривенного введения.

Биологическая антисептика : Сюда относятся:

1. Антибиотики;

2. Ферменты;

3. Бактериофаги;

4. Сыворотки;

5. Иммуноглобулины.

Антибиотики:

1. Группа пенициллина: бензилпенициллин, бициллин 1, 3, 5. Полусинтетические пенициллины: метициллин, оксациллин, ампиокс, карбенициллин.

2. Группа тетрациклинов: тетрациклин, окситетрациклин, морфоциклин, биомицин.

3. Группа левомицетина: левомицетин, синтомицин.

4. Макролиды: эритромицин, олеандомицин, сигмамицин.

5. Аминогликозиды: канамицин, гентамицин, амикацин, бруламицин, герамицин, сизомицин.

6. Группа цефалоспоринов: цепорин, кефзол, клофоран, кетацеф.

7. Рифамицины: рифамицин, рифампицин, рифадин.

8. Противогрибковые антибиотики: нистатин, леворин, амфотеррицин.

9. Другие антибиотики: линкомицин, полимиксин, ристомицин, и другие.

10. Класс тиенамицинов: новые антибиотики широчайшего спектра действия. Представитель – тиенам, эффективен как для грам-отрицательных и грам-положительных аэробов, так и для анаэробов.

Ферменты: Оказывают некролитическое, бактерицидное, противовоспалительное действие. Кним относятся:

1. Химотрипсин;

2. Трипсин;

3. Химопсин;

4. Террилитин;

5. Ферменты в мазях: ируксол;

6. Иммобилизованные ферменты – введены в состав перевязочного материала, действуют в течение 24 – 48 часов.

Бактериофаги: Стафилококковый, стрептококковый, синегнойный, протейный, комбинированный и т. д.

Сыворотки:

1. Антистафилококковая;

2. Противостолбнячная (ПСС);

3. Противогангренозная и т. д.

Иммуноглобулины:

1. Гамма-глобулин;

2. Гриппозный;

3. Стафилококковый.

Препараты природного происхождения:

1. Хлорофиллипт – смесь хлорофиллов;

2. Эктерицид: получают из рыбьего жира;

3. Бализ: получают из сахаромицетов.

Сульфаниламиды:

1. Стрептоцид;

2. Сульфадимезин;

3. Сульфален;

4. Уросульфан;

5. Сульфадиметоксин;

6. Сульфапиридазин;

7. Бисептол.

Мазевые антисептики:

В хирургии используют 2 вида мазей: 1 – на жировой и вазелин-ланолиновой основе (синтомициновая, мазь Вишневского, фурациллиновая, и др.); 2 – водорастворимые мази (левосин, левомиколь). Лучшими при гнойных процессах являются водорастворимые мази. Они, во-первых, содержат антибиотик (левомицетин), во-вторых, обладают высокой осмотической активностью, превышающей активность гипертонического раствора в 10 - 15 раз, при этом их активность сохраняется в течение 20 – 24 часов.

Пути введения антисептиков:

1. Энтеральное введение – через желудочно-кишечный тракт. Этим путем вводят антибиотики и сульфаниламиды.

2. Наружное применение – для лечения ран: в виде порошка, мази, раствора.

3. Полостное введение – в полости суставов, в брюшную, плевральную полости.

4. Парентеральное введение (внутривенное, внутриартериальное).

5. Эндоскопическое введение – через бронхоскоп в бронхи, в полость абсцесса легкого; через фиброгастроскоп - в пищевод, в желудок, 12-перстную кишку.

6. Эндолимфатическое введение – в лимфатические сосуды и узлы. Так, широко применяется в хирургии эндолимфатическая антибиотикотерапия при перитонитах.

Лекция 5. МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Несмотря на широкое применение в современной медицине внутривенного и интубационного наркозов, не теряет своего значения и местная анестезия. В повседневной работе хирург неоднократно использует местную анестезию как для выполнения небольших по объему вмешательств, так и с лечебной целью.

Целью местной анестезии является устранение болевых ощущений в ограниченной области путем блокады нервных окончаний и нервных стволов при сохранении сознания.

В зависимости от способа введения анестезирующего препарата различают следующие виды местной анестезии:

1. Поверхностная анестезия – достигается путем смазывания кожных покровов и слизистых оболочек. Поверхностная анестезия используется в офтальмологии – путем закапывания анестетика, в ЛОР-практике – путем смазывания или орошения 0,5 – 2% раствором дикаина. Контактная анестезия нашла широкое применение при вмешательствах на дыхательных путях (бронхография, бронхоскопия) и при фиброгастроскопии. В этих случаях анестетик наносится на слизистую ротоглотки путем орошения. В качестве анестетика при контактной анестезии используют 2 – 5% растворы кокаина, 0,5 – 2% растворы дикаина, 0,5 – 2% растворы пиромекаина. Анальгезия наступает через 2 – 3 минуты и длится 20 – 30 минут. Необходимо отметить, что эти анестетики обладают высокой токсичностью, поэтому используют их в небольших дозах.

2. Инфильтрационная анестезия – основана на пропитывании раствором анестетика тканей в области будущего операционного доступа. Чаще всего в качестве анестетика используют 0,25 – 0,5% растворы новокаина.

Техника: вначале тонкой иглой новокаин вводится внутрикожно, при этом данный участок кожи белеет, приобретает вид «лимонной корочки». Подобная «лимонная корочка» создается на всем протяжении будущего кожного разреза. Затем более толстой и длинной иглой раствор новокаина вводится в подкожную клетчатку, затем в мышцу и глублежащие ткани.

Разновидностью инфильтрационной анестезии является местная инфильтрационная послойная анестезия, или метод «ползучего инфильтрата». Метод предложен А.В.Вишневским.

Техника: внутрикожно тонкой иглой создается «лимонная корочка», затем новокаин под давлением вводится в подкожную клетчатку. Затем производится разрез кожи и жировой клетчатки, потом новокаин вводят под апоневроз. Так чередуют разрез и послойное тугое введение новокаина. Общее количество безопасно вводимого новокаина может достигнуть 1,5 – 2 л. В настоящее время данный метод чаще всего используется хирургами при несложных операциях (аппендэктомия, грыжесечение, удаление доброкачественных опухолей, секторальная резекция молочной железы и другие).

3. Проводниковая анестезия – основана на прерывании проводимости по нервному стволу. Используются более концентрированные растворы новокаина: 1% раствор 5 – 10 мл, 2% раствор 3 мл. Проводниковая анестезия используется:

· при ампутации бедра для анестезии седалищного нерва;

· в стоматологии – при удалении зубов (блокада мандибулярного нерва);

· при операциях на пальцах кисти, в основном при панарициях – используют метод Оберст-Лукашевича: при этом на основание пальца накладывают жгут, дистальнее его по боковым поверхностям пальца по ходу нервных стволов вводится 1 – 2% раствор новокаина. Спустя 5 минут наступает анестезия всего пальца.

при переломах ребер, при межреберной невралгии проводят блокаду межреберных нервов. При этом 10 – 15 мл 0,5 – 1% раствора новокаина вводят под нижний край ребра. Для удлинения анальгезирующего эффекта межреберной блокады в новокаин можно добавить спирт – это так называемая спирт-новокаиновая блокада.

4. Внутрикостная анестезия – применяется при операциях на конечностях. Техника: при возвышенном положении конечности на нее накладывают жгут. Ниже жгута проводят анестезию кожи, клетчатки и надкостницы, затем берут иглу Бира с мандреном, прокалывают мягкие ткани, вращательными движениями прокалывают кортикальный слой кости на 1 – 1,5 см до губчатого вещества. Мандрен извлекают, и вводят 50 – 150 мл 0,25% раствора новокаина. Из губчатого вещества новокаин всасывается в венозную систему и анестезирует сегмент конечности дистальнее жгута.

5. Местная внутривенная и внутриартериальная анестезия: используется редко, при операциях на конечностях. Техника: при возвышенном положении конечности на нее накладывают 2 жгута – выше и ниже места операции. В одну из вен между 2 жгутами вводят 50 – 100 мл 0,5% раствора новокаина. После операции вначале снимается периферический жгут, затем осторожно – центральный жгут.

6. Спинномозговая анестезия: разновидность проводниковой анестезии, когда раствор анестетика вводят в субарахноидальное пространство спинномозгового канала. Спинномозговая анестезия выполняется при операциях на нижних конечностях и органах малого таза. Используют раствор новокаина 2% – 5 мл, 5% – 2 мл, раствор совкаина 1% до 1 мл.

Спинномозговая анестезия опасна, возможны осложнения: повреждение спинного мозга, коллапс, при распространении анестетика вверх до уровня 4 грудного позвонка возможен паралич межреберных мышц, диафрагмы, что может привести к остановке дыхания. Поэтому спинномозговую анестезию выполняют на уровне не выше 3 – 4 поясничного позвонков, а у больных с низким АД она противопоказана.

7. Эпидуральная (перидуральная) анестезия: является разновидностью проводниковой анестезии. Техника: раствор анестетика вводят в перидуральное пространство – это узкая щель в спинномозговом канале, шириной всего 3 – 5 мм, расположенная между внутренней поверхностью костного канала и твердой мозговой оболочкой. Через перидуральное пространство выходят передние и задние корешки спинномозговых нервов. В качестве анестетика используют 2 – 3% раствор тримекаина 10 – 30 мл, 0,3% раствор дикаина 20 – 25 мл. Анестезия наступает через 20 – 30 минут и длится 1 – 3 часа. Для удлинения анестезирующего эффекта после пункции перидурального пространства в нем можно оставить катетер, с последующим дробным введением анестетика.

Противопоказания: наличие инфекции в зоне перидуральной пункции, низкое АД, шок, заболевания ЦНС, патология позвоночника.

8. Новокаиновые блокады. При ряде заболеваний или травмах для хорошего обезболивания показаны новокаиновые блокады. Эффект таких блокад зависит от блокады нервных окончаний и стволов, а также за счет действия новокаина на регуляторные процессы ЦНС. Разновидности (основные):

Паранефральная блокада по А.В.Вишневскому: 80 – 120 мл 0,25% раствора новокаина вводят в паранефральную клетчатку. Выполняется при остром панкреатите, остром холецистите, кишечной непроходимости, послеоперационном парезе и параличе кишечника.

Шейная вагосимпатическая блокада: выполняется при травмах грудной клетки, при ишемической болезни сердца.

Блокада круглой связки печени: выполняется при остром холецистите, остром панкреатите.

Внутритазовая блокада по Школьникову: выполняется при переломах костей таза.

Блокада мест переломов костей: при переломах костей в зону гематомы вводят 30 – 50 мл 0,5 – 1% раствор новокаина.

Опасности и осложнения местной анестезии

1. Аллергическая реакция на анестетик, вплоть до анафилактического шока. Поэтому перед анестезией необходимо хорошо изучить аллергологический анамнез.

2. Токсическое действие анестетика – при передозировке препарата.

3. Коллапс.

4. Ошибочное использование вместо анестетика других растворов: гипертонического раствора (приводит к некрозу кожи), спирта (приводит к некрозу клетчатки). Для предупреждения данного осложнения хирург должен внимательно читать этикетку на флаконе, дату заготовки и концентрацию анестетика. Открытые ранее флаконы использовать запрещено.

5. При попадании анестетиков в сосуды развивается быстрая интоксикация – бледность кожных покровов, холодный пот, падение АД, потеря сознания, вплоть до остановки дыхания.

6. Постинъекционные инфильтраты и абсцессы после новокаиновых блокад – при несоблюдении правил асептики.

Наркоз – искусственно вызванное обратимое состояние, при котором временно выключены или уменьшены реакции организма на операционную травму и другие раздражители. При наркозе отключается сознание, подавляются болевые ощущения, мышцы расслабляются, исчезают или снижаются рефлексы. Сохраняются функции продолговатого мозга, поэтому сохраняются самостоятельное дыхание и работа сердца. Все препараты, используемые для наркоза, обладают терапевтическим и токсическим действиями. Токсическое действие – при передозировке анестетика. Терапевтическое действие – дозировка анестетика, при котором достигается обезболивание. Диапазоном терапевтического действия называют разность между дозами, обуславливающими терапевтический и токсический эффекты анестетиков. Чем шире диапазон терапевтического действия анестетика, тем безопасно и удобно его использование.

По способу введения анестетиков различают ингаляционный и неингаляционный наркоз.

Ингаляционный – наркоз путем введения анестетика через дыхательные пути:

а) масочный;

б) интубационный.

Неингаляционный – наркоз путем введения анестетиков, минуя дыхательные пути: а) внутривенный; б) ректальный; в) внутримышечный; г) нейролептанальгезия; д) атаралгезия.

Неингаляционный наркоз.

Различают внутривенный, внутримышечный, ректальный наркоз, нейролептанальгезию, атаралгезию.

Внутривенный наркоз – осуществляется введением анестетиков в венозное русло. Используют препараты:

Производные барбитуровой кислоты: тиопентал-натрия, гексенал. Выпускаются в виде порошка по 1 г, перед применением их растворяют в физрастворе, готовят 2 – 5% растворы. Вводятся медленно, в дозе 3 – 10 мг/кг веса больного. Барбитураты, особенно тиопентал-натрия, могут вызывать бронхоспазм, угнетение дыхательного центра. Поэтому при внутривенном наркозе обязательно иметь под рукой аппарат для ИВЛ. Используют при небольших операциях, а чаще всего как вводный наркоз перед интубационным наркозом. Длительность внутривенного наркоза 10 – 15 минут.

Пропанидид (сомбревин) – вводят медленно внутривенно в дозе 5 - 10 мг/кг массы тела. Длительность 4 – 6 минут. Используют для непродолжительных вмешательств. В последнее время используется редко из-за большой частоты аллергических реакций и анафилактического шока.

Предион (виадрил) – порошок, разводится физраствором до 0,5 – 1,5% раствора. Используют в дозе 12 – 15 мг/кг веса, длительность наркоза 40 – 60 минут.

Кетамин (калипсол, кеталар) – может применяться как внутривенно, так и внутримышечно. Дозировка – 2 мг/кг, анестезия наступает через 15 – 30 сек и сохраняется в течение 30 – 40 минут. Калипсол обладает галюциногенным действием.

Оксибутират натрия (ГОМК) – используют 20% раствор в дозе от 50 до 200 мг/кг веса больного. Анестезия наступает через 10 – 15 минут и длится 2 – 4 часа.

Внутримышечный наркоз – путем введения анестетика (чаще всего калипсол) внутримышечно, при выполнении небольших операций, особенно в детской практике. Доза калипсола для внутримышечного введения – 6-8 мг/кг массы тела.

Ректальный наркоз – путем введения анестетика (в виде свечи) ректально. Применяют при обследовании живота у детей с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости.

Нейролептанальгезия – сочетанное введение нейролептиков и анальгетиков. Нейролептик – дроперидол, используют 5 – 10 мл 0,25% раствора. Анальгетик – фентанил, это наркотический анальгетик, превышает действие морфина в 100 раз, поэтому используют его слабую концентрацию – 0,005% раствор, вводят 1 – 2 мл. Продолжительность действия – 15 – 30 минут.

Атаралгезия – это анестезия, в основе которой лежит достижение с помощью седативных, транквилизирующих и анальгетических средств состояния атараксии («обездушивание») и выраженной анестезии. Используют атарактик – сибазон (диазепам, седуксен, реланиум) в дозе 10 – 20 мг внутривенно, и анальгетик – дипидолор, в 2 раза сильнее морфина, действует в течение 4 – 6 часов.

Ингаляционный наркоз

Масочный наркоз – используется редко, чаще как этап перед интубационным наркозом, или при невозможности интубации трахеи.

Интубационный наркоз – основан на введении паров или газообразного анестетика в дыхательные пути, непосредственно в трахею (эндотрахеальный наркоз) или в один из главных бронхов (эндобронхиальный наркоз).

Этапы интубационного наркоза: 1 – премедикация; 2 – вводный наркоз; 3 – миорелаксация; 4 – интубация трахеи; 5 – базисный наркоз; 6 – экстубация.

Премедикация: начинается накануне операции с назначения седативных препаратов, в основном это барбитураты. За 30 минут до операции назначают: атропин 1 мл – с целью снижения секреции и саливации и для профилактики рефлекторной остановки сердца; наркотические анальгетики: промедол, омнопон, морфин и другие – для уменьшения болевого порога и снижения количества анестетиков; антигистаминные препараты: димедрол, супрастин, дипразин и другие – с целью предупреждения бронхоспазма, падения АД, снижения аллергических реакций. В экстренных случаях премедикация выполняется непосредственно на операционном столе путем внутривенного введения указанных препаратов.

Вводный наркоз: путем введения анестетиков (гексенал, тиопентал натрия) внутривенно (внутривенный наркоз).

Миорелаксация: расслабление мышц, достигается применением мышечных релаксантов. Различают миорелаксанты короткого действия – дитилин (листенон, миорелаксин) 1 – 2% раствор в дозе 1,5 мг/кг веса больного, длительность 4 – 5 минут; миорелаксанты длительного действия: тубокурарин, диплацин, навулон, ардуан – действие их начинается через 3 – 5 минут и длится 30 – 45 минут.

Интубация трахеи: выполняется после полного расслабления мышц и прекращения самостоятельного дыхания. Для интубации трахеи необходим ларингоскоп, которым отодвигают надгортанник, после чего показывается голосовая щель. Интубационную трубку вводят через голосовую щель в трахею, раздувают манжету, которая предупреждает попадание в дыхательные пути содержимого желудка.

Базисный наркоз: наркоз может быть поддержан внутривенными анестетиками (тогда через интубационную трубку осуществляется только ИВЛ), либо может быть осуществлен путем вдыхания анестетика через интубационную трубку.

Экстубация: интубационная трубка удаляется после восстановления самостоятельного дыхания.

Препараты для наркоза.

Жидкие ингаляционные препараты:

Эфир для наркоза – обладает широким диапазоном терапевтического действия, малотоксичен.

Фторотан – в 4 – 5 раз превосходит действие эфира, однако настолько же и токсичен.

Газообразные ингаляционные препараты:

Закись азота («веселящий газ») – применяют в смеси с кислородом в соотношении 4: 1, малотоксичен.

Циклопропан – используется в смеси с кислородом. В смеси с закисью азота и кислородом взрывоопасен, поэтому применение электрокоагулятора или лазера невозможно.

Стадии ингаляционного наркоза

1 стадия – стадия анальгезии: наступает через 3 – 5 минут от начала анестезии. Характеризуется снижением уровня болевых реакций и потерей сознания (так называемый «рауш-наркоз»). Дыхание спокойное, глазные и корнеальные рефлексы сохранены. В этой стадии возможно выполнение небольших операций.

2 стадия – стадия возбуждения: наступает через 6 – 8 минут, длительность 2 – 3 минуты. Характеризуется полной потерей сознания, учащением дыхания, тахикардией, повышением двигательной активности, тонус мышц повышен, зрачки расширены, реакция на свет сохранена. В этой стадии выполнение операций невозможно.

3 стадия – хирургическая: подразделяется на уровни.

Первый уровень (3/1) – возбуждение проходит, дыхание спокойное, расслабляются мышцы, зрачки сужены, пульс нормализуется.

Второй уровень (3/2) – характеризуется поверхностным дыханием, зрачки узкие, реакция на свет слабая или отсутствует, давление и пульс стабильные, мышцы расслаблены.

Третий уровень (3/3) – характеризуется учащенным дыханием, тахикардией снижением АД, отсутствием рефлексов, зрачки расширены. Дальнейшее углубление наркоза угрожает летальным исходом. Поэтому оптимальная глубина наркоза – уровни 3/1 и 3/2.

4 стадия – стадия пробуждения: характеризуется прекращением процессов торможения в коре головного мозга. Выход из наркоза напоминает процесс ввода в наркоз, но в обратном направлении.

Осложнения наркоза

1. Осложнения при вводе в наркоз – повреждение надгортанника, голосовых связок, интубация пищевода.

2. Внезапная остановка сердца. Причинами являются нарушения ритма сердца, асистолия, фибрилляция желудочков. При остановке сердца необходимо прекратить операцию, начать непрямой массаж сердца, внутрисердечно ввести 1 - 2 мл раствора адреналина, 10 мл 10% раствора хлористого кальция, провести дефибрилляцию сердца. При неэффективности – прямой массаж сердца путем торакотомии или диафрагмотомии (если брюшная полость была уже вскрыта).

3. Острый отек легких – за счет острой левожелудочковой недостаточности. Характеризуется учащением дыхания, цианозом кожи и слизистых оболочек, появлением из трахеи пенистой жидкости. При остром отеке легких необходимо отсасывание жидкости из трахеи, ингаляция кислорода через спирт, ИВЛ, гормонотерапия, мочегонные, наркотические анальгетики.

4. Механическая асфиксия с острой гипоксией – возможна за счет обструкции трахеи или бронхов рвотными массами, сломанным зубом, зубным протезом, коронкой и другими. Характеризуется цианозом кожных покровов, кровь из раны вытекает темная, падает АД.

Осложнения после наркоза

1. Острый инфаркт миокарда.

2. Острая сердечно-сосудистая недостаточность.

3. Рекураризация – за счет выброса миорелаксантов из депо в кровяное русло, происходит повторное расслабление мышц диафрагмы и грудной клетки, возможна остановка дыхания.

4. Западение языка с асфиксией.

5. Синдром Мендельсона – в случае регургитации, то есть попадания кислого содержимого желудка в трахеобронхиальное дерево, развивается аспирационная пневмония, тяжело поддающаяся лечению.

6. Гипостатическая пневмония, ателектаз легкого.

7. Тромбозы, тромбофлебиты.

8. Тромбоэмболия легочной артерии – за счет отрыва тромба в системе нижней полой вены, с полной или частичной окклюзией основного ствола

Специальные методы анестезии

1. Искусственная гипотермия – позволяет выполнять операции на «открытом сердце».

2. Электроанальгезия – воздействие на головной мозг электрическим током определенных параметров.

Лекция 7. КРОВОТЕЧЕНИЯ. МЕТОДЫ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Кровотечение – излияние крови из кровеносного русла во внешнюю среду или внутренние органы. В норме у человека имеется около 4 – 5 литров крови, из них 60% циркулирует по сосудам, а 40% – находится в депо крови (печень, селезенка, и др.). Опасной для жизни является потеря 1/3 крови, но больные могут погибнуть и при меньшей потере крови, если она истекает быстро. Хуже переносят кровопотерю мужчины, женщины же более приспособлены к кровопотерям.

Классификация:

По характеру кровотечения:

1. Артериальное – пульсирующая струя алой крови;

2. Венозное – медленное истечение темной крови;

3. Капиллярное – небольшое кровотечение со всей поверхности раны, останавливается самостоятельно;

4. Паренхиматозное – вид капиллярного кровотечения из паренхиматозного органа (печени, селезенки, костного мозга), но в отличие от капиллярного паренхиматозное кровотечение самостоятельно не останавливается.

По причине:

1. Посттравматическое – в результате травмы или ран, в том числе операционных;

2. Аррозионное – за счет разъедания стенки сосуда патологическим процессом: язва желудка, распадающаяся опухоль, гнойное расплавление тканей и стенки сосудов;

3. Диапедезное – кровотечение без повреждения целостности стенок сосудов - при болезнях крови (гемофилия), авитаминозе (цинга) и др.

По характеру сообщения с внешней средой : различают наружное, внутреннее и скрытое кровотечение.

1. Наружное – кровь истекает непосредственно во внешнюю среду, поэтому его легко диагносцировать.

2. Внутреннее – истекающая кровь не имеет сообщения с внешней средой. Разновидности: кровотечение в полости организма и в ткани.

В полости организма:

а) в брюшную полость – гемоперитонеум, чаще всего при повреждениях паренхиматозных органов;

б) в плевральную полость – гемоторакс, чаще при переломах ребер или ножевых ранениях;

в) в полость суставов – гемартроз;

г) в полость сердечной сумки – гемоперикард, скопление значительного количества крови в полости перикарда вызывает сдавление сердца - тампонаду сердца.

В ткани организма:

а) кровоизлияние – диффузное пропитывание тканей кровью;

б) гематома – скопление крови в тканях с образованием полости;

3. Скрытое – истекающая кровь имеет сообщение с внешней средой опосредованно. Его разновидности:

а) желудочно-кишечное кровотечение (язвенная болезнь, варикозное расширение вен пищевода, эрозивный гастрит, и др), проявляется рвотой «кофейной гущей» или дегтеобразным стулом, то есть «меленой».

б) легочное кровотечение – проявляется кровохарканьем;

в) кровотечение из мочевых путей – гематурия.

В определенных случаях (при профузном характере кровотечения) скрыто кровотечение становится явным.

По времени возникновения:

1. Первичное – кровотечение сразу после получения травмы или спонтанного повреждения стенок сосудов;

2. Раннее вторичное – кровотечение в первые часы после травмы сосудов за счет отторжения тромба, при повышении АД, в результате соскальзывания или прорезывания лигатур с сосудов;

3. Позднее вторичное – кровотечение спустя несколько дней, неделю и даже более после повреждения сосуда за счет гнойного расплавления тканей и стенок сосуда.

Клиника:

Кровотечения проявляются местными и общими симптомами.

Местные симптомы:

При наружном кровотечении кровь изливается во внешнюю среду, и по характеру кровотечения легко определить его вид.

При кровотечении в брюшную полость развиваются симптомы раздражения брюшины, притупление в отлогих местах живота, симптом «Ваньки-встаньки».

При кровотечении в плевральную полость (гемоторакс) отмечается сдавление легкого, одышка, притупление перкуторного звука, ослабление дыхания при аускультации.

При желудочно-кишечном кровотечении отмечается тошнота, рвота «кофейной гущей» или дегтеобразный стул.

Общие симптомы:

Бледность кожных покровов, холодный пот, слабость, головокружение, обморочные состояния, сухость во рту, мелькание «мушек» перед глазами, сердцебиение, тахикардия, падение АД.

Дополнительные методы диагностики кровотечений:

1. Общий анализ крови: падение количества эритроцитов, показателей гемоглобина, гематокрита.

2. ФГС при подозрении на кровотечение из пищевода, желудка, 12-перстной кишки.

3. Пальцевое исследование прямой кишки: следы кала черного цвета – при кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта (пищевод, желудок, 12 – перстная и тощая кишка), или алая кровь – при кровотечениях нижних отделов ЖКТ (подвздошная, толстая, прямая кишка).

4. Ректороманоскопия и фиброколоноскопия при подозрении на кровотечение из толстой кишки.

5. УЗИ: выявляется скопление жидкости в отлогих местах брюшной полости.

6. Пункция заднего свода влагалища у женщин: обнаруживается кровь при внематочной беременности, апоплексии яичника, разрыве кисты яичника.

7. Пункция плевральной полости в 7 – 8 межреберьях при гемотораксе.

8. Лапароцентез, лапароскопия: при подозрении на внутрибрюшное кровотечение.

Осложнения кровотечений:

1. Геморрагический шок;

2. Некрозы органов, лишенных кровоснабжения;

3. Формирование ложных аневризм;

4. Формирование ложных кист;

5. Сдавление кровью жизненно-важных органов: головного мозга, сердца, легких и др;

6. Организация излившейся крови с развитием спаечного процесса;

7. Инфицирование гематом: излившаяся кровь является хорошей питательной средой для микроорганизмов;

8. Хроническое малокровие – анемия, при длительных небольших потерях крови: язва желудка, маточное кровотечение и др.

Методы остановки кровотечений:

Различают методы временной и окончательной остановки кровотечений.

Временные:

1. Наложение тугой (давящей) повязки;

2. Возвышенное положение конечности;

3. Максимальное сгибание конечности в суставе;

4. Пальцевое прижатие сосуда к кости;

5. Наложение жгута Эсмарха. Требования: под жгут подкладывают подкладку, время наложения – 2 часа летом, 1,5 часа зимой, к жгуту прикрепляют сопроводительную записку с указанием времени наложения. После истечения 1, 5 – 2 часов жгут снимают на 10 – 15 мин, затем накладывают снова, но уже на 60 минут летом, 30 минут зимой. В связи с тем, что жгут передавливает не только поврежденный сосуд, но и все питающие конечность сосуды, что чревато необратимыми ишемическими изменениями дистальнее жгута, в настоящее время использование жгута рассматривается как вынуждены метод при невозможности остановки кровотечениями другими способами.

6. Тугая тампонада раны;

7. Наложение кровоостанавливающих зажимов в ходе операции;

8. Раздуваемый зонд Блекмора при пищеводных кровотечениях;

9. Временное шунтирование крупных сосудов полихлорвиниловыми или стеклянными трубками для сохранения кровоснабжения конечности на момент транспортировки.

Окончательные:

1. Механические;

2. Физические (термические);

3. Химические;

4. Биологические.

Механические:

1. Перевязка сосуда в ране;

2. Прошивание (перевязка) сосуда на протяжении: а) при невозможности перевязки сосуда в ране, б) при угрозе гнойного расплавления сосуда в ране;

3. Длительная тампонада ран;

4. Сосудистый шов (боковой, циркулярный);

5. Сосудистая пластика (аутовенозная, синтетический протез).

Физические (термические): за счет воздействия низких и высоких температур.

Низких: а) пузырь со льдом – при капиллярных кровотечениях; б) при желудочных кровотечениях – промывание желудка холодной водой с кусочками льда; в) криохирургия – локальное замораживание тканей жидким азотом, особенно при операциях на паренхиматозных органах.

Высоких: а) тампон, смоченный горячим физраствором, для остановки паренхиматозного кровотечения; б) электрокоагулятор; в) лазерный скальпель.

Химические:

Хлористый кальций, дицинон, адреналин, питуитрин, эпсилон-аминокапроновая кислота.

Биологические:

Для местного применения: тампонада ран гемостатической губкой, фибриновой пленкой, аллогенными материалами «Аллоплант» и «Биоплант», прядью большого сальника, мышцей, пленкой «Тахокомб»

Для общего гемостатического действия: переливание крови (особенно свежецитратной, еще лучше прямое переливание крови), переливание плазмы, тромбоцитарной массы, фибриногена, применение витамина «С», витамина «К» или викасола.

Лекция 8. ГРУППЫ КРОВИ. ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ

Для современной хирургии характерно широкое использование переливания крови. Переливание крови – это операция трансплантации ткани (крови) от здорового человека (донора) больному (реципиенту) с лечебной целью. Переливание крови без смертельных осложнений стало возможным после открытия групп крови (1901 г. Ландштейнер, 1906 г. Яновский) и резус-фактора (1940 г. Ландштейнер и Винер).

Имеются 4 основные группы крови: 1 – 2 – 3 – 4. Они отличаются содержанием агглютиногенов А и В и агглютининов a и b . Агглютиногены, или антигены А и В, находятся в эритроцитах. Агглютинины, или антитела a и b находятся в плазме крови. При встрече агглютиногена А с агглютинином a , а также агглютиногена В с агглютинином b происходит реакция изогемагглютинации – это склеивание эритроцитов одного человека при смешивании их с сывороткой другого человека.

Группы крови имеют следующий состав:

1 группа: Агглютиногенов нет, есть агглютинины a и b (О a b );

2 группа: содержит агглютиноген А, агглютинин b (Аb );

3 группа: содержит агглютиноген В, агглютинин a (Вa );

4 группа: содержит агглютиногены А и В, агглютининов нет (АВо).

Раньше придерживались закона Оттенберга, согласно которому склеиваются эритроциты перелитой донорской крови. Согласно этого закона реципиенту с первой группой разрешалось переливать донорскую кровь только 1 группы, реципиенту со второй группой донорскую кровь 2 и 1 групп, реци

Похожая информация.

ОРГАНИЗАЦИЯ СТАЦИОНАРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ГОСУДАРСТВЕННЫХ МИНИМАЛЬНЫХ СОЦИАЛЬНЫХ СТАНДАРТАХ В ОБЛАСТИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И НОРМАТИВЫ БЮДЖЕТНОГО ФИНАНСИРОВАНИЯ РАСХОДОВ НА ЗДРАВООХРАНЕНИЕ В РАСЧЁТЕ НА ОДНОГО ЖИТЕЛЯ

ОСНОВНЫЕ ВИДЫ УСЛУГ ПО ОКАЗАНИЮ СТАЦИОНАРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМЫЕ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ БЕСПЛАТНО

ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ ПРОГРАММА ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ МЕДИЦИНСКИМ ОБСЛУЖИВАНИЕМ ГРАЖДАН

СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ ГОРОДСКОЙ БОЛЬНИЦЫ

ПЛАНИРОВАНИЕ И ФИНАНСИРОВАНИЕ БОЛЬНИЦЫ

ВИДЫ И ОБЪЁМ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

ОСНОВНЫЕ ПРИКАЗЫ, РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ БОЛЬНИЦЫ

СТРУКТУРА, ФУНКЦИИ, ДОКУМЕНТАЦИЯ ПРИЕМНОГО ПОКОЯ. ПОРЯДОК НАПРАВЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ НА ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ. ПРИЕМ И ВЫПИСКА БОЛЬНЫХ

ОСНОВНЫЕ ОТДЕЛЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ, ИХ РОЛЬ В ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОМ ПРОЦЕССЕ СТАЦИОНАРА

ОПИСАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ. ЧИСЛО КОЕК В ОТДЕЛЕНИИ, ПАЛАТ, ОСНАЩЕНИЕ ОТДЕЛЕНИЯ. ВЫДЕЛЕНИЕ "ЧИСТОГО" И "ГНОЙНОГО" ОТДЕЛЕНИЙ

ОРГАНИЗАЦИЯ И УСЛОВИЯ РАБОТЫ ВРАЧЕЙ И СРЕДНЕГО МЕДПЕРСОНАЛА

ЧИСЛО ФАКТИЧЕСКИ РАБОТАЮЩИХ ВРАЧЕЙ, ИХ КВАЛИФИКАЦИЯ. КОЛИЧЕСТВО СТАВОК, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ ШТАТНО-ОРГАНИЗАЦИОННОЙ СТРУКТУРОЙ ОТДЕЛЕНИЯ

ФУНКЦИИ ЗАВЕДУЮЩЕГО ОТДЕЛЕНИЕМ И ВРАЧА-ОРДИНАТОРА СТАЦИОНАРА

ВРАЧЕБНАЯ ЭТИКА И МЕДИЦИНСКАЯ ДЕОНТОЛОГИЯ В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧА-ОРДИНАТОРА..

УПРАВЛЕНЧЕСКАЯ ФУНКЦИЯ ЗАВЕДУЮЩЕГО ОТДЕЛЕНИЕМ

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОВЕДЕНИЯ КОНСУЛЬТАЦИЙ, КОНСИЛИУМОВ, КЛИНИЧЕСКИХ, КЛИНИКО-, ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКИХ КОНФЕРЕНЦИЙ, УЧЁБА С ВРАЧАМИ, СРЕДНИМИ МЕДРАБОТНИКАМИ ПО ПОВЫШЕНИЮ КВАЛИФИКАЦИИ

ФУНКЦИИ СТАРШЕЙ И ПАЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР ОТДЕЛЕНИЯ

ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПАЛАТНОЙ МЕДСЕСТРЫ ПО ВЫПОЛНЕНИЮ НАЗНАЧЕНИЙ ВРАЧА И КОНТРОЛЮ ЗА СОБЛЮДЕНИЕМ САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО, ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКОГО И ЛЕЧЕБНО-ОХРАНИТЕЛЬНОГО РЕЖИМА В БОЛЬНИЦЕ

1.21. ОБЯЗАННОСТИ ЛЕЧАЩЕГО ВРАЧА, ЗАВЕДУЮЩЕГО ОТДЕЛЕНИЕМ, ЗАМЕСТИТЕЛЯ ГЛАВНОГО ВРАЧА В ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ПО ЭКСПЕРТИЗЕ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

1.22. ДОКУМЕНТЫ, РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИЕ ПОРЯДОК ВЫДАЧИ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И СПРАВОК О ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

1.23. САНИТАРНОЕ СОСТОЯНИЕ ОТДЕЛЕНИЯ, МЕРЫ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И БОРЬБЕ С ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

1.24. ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ

ОРГАНИЗАЦИЯ УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ, РЕЖИМ ДНЯ

1.25. ОРГАНИЗАЦИЯ УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ. РЕЖИМ ДНЯ.

1.26. СОБЛЮДЕНИЕЛЕЧЕБНО-ОХРАНИТЕЛЬНОГО РЕЖИМА

1.27. ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ БОЛЬНЫХ

1.28. МЕДИКО-ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ОБУЧЕНИЕ НАСЕЛЕНИЯ И ФОРМИРОВАНИЕ ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ

1.29. ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ БОЛЬНИЦЫ С ПОЛИКЛИНИКОЙ И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ЗДРАВООХРАНЕНИИ

1.30 . УЧЁТНАЯ И ОТЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ СТАЦИОНАРА

1.31. ОСНОВНЫЕ УЧЕТНЫЕ И ОТЧЕТНЫЕ ДОКУМЕНТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

1.32. ДНЕВНОЙ СТАЦИОНАР

1.33. ОЦЕНКА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ НАСЕЛЕНИЮ СТРУКТУРНЫМИ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯМИ И БОЛЬНИЦЕЙ В ЦЕЛОМ

1.34. СТАНДАРТЫ КАЧЕСТВА (ВРЕМЕННЫЕ ПРОТОКОЛЫ) ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

1.36. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ И ФУНКЦИИ ВРАЧЕБНО-КОНСУЛЬТАЦИОННОЙ КОМИССИИ (ВКК) ПО ВОПРОСАМ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ И ЭКСПЕРТИЗЫ ТРУДОСПОСОБНОСТИ

1.37. СТРУКТУРА, ФУНКЦИИ, ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ МРЭК. ПОРЯДОК НАПРАВЛЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ НА МРЭК

2. ПОКАЗАТЕЛИ РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ И ДЕФЕКТОВ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ СТАЦИОНАРА ЗА 2009 И 2010 ГОДА

2.1. ОЦЕНКА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ БОЛЬНИЦЫ

2.2. МОДЕЛЬ КОНЕЧНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ НА 2009-2010 ГОД

2.3. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ХИРУРГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ ЗА 2009-2010 ГОД

2.4. ВЫВОДЫ

2.5. ОБОБЩЕННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ ОТДЕЛЕНИЯ

2.6. ПРЕДЛОЖЕНИЯ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНИЦЕ И ПОКАЗАТЕЛЯХ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ.

ОРГАНИЗАЦИЯ СТАЦИОНАРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ

Стационарная помощь - важнейший вид лечебно-профилактической помощи населению, которая оказывается при наиболее тяжелых формах заболеваний, требующих постоянного врачебного наблюдения. Стационарная помощь оказывается в стационарных отделениях больниц, специализированных стационарах, специальных диспансерах.

Основными принципами медицинского обслуживания населения являются:

Доступность медицинской помощи и фармацевтического обеспечения

Профилактическая направленность здравоохранения.

Приоритетное медицинское и лекарственное обеспечение детей и матерей

Подконтрольность профессиональной деятельности медицинских работников

Ответственность государственных органов власти, управления и нанимателей за состояние здоровья граждан.

Равные возможности развития предприятий, учреждений и организаций здравоохранения независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности. Экономическая заинтересованность физических и юридических лиц в сохранении и укреплении здоровья граждан.

Участие общественности и граждан в охране здоровья.

Стационар представляет собой лечебно-профилактическое учреждение, оказывающее населению стационарную медицинскую помощь, а в случае объединения с поликлиникой и амбулаторно-поликлиническую помощь. Наиболее целесообразной структурной формой является больница, объединенная с поликлиникой. В областных (краевых, республиканских) и центральных районных больницах поликлиника является обязательным структурным подразделением; в городских больницах это подразделение может отсутствовать. В соответствии с номенклатурой учреждений здравоохранения ряд больниц предназначен для оказания медпомощи преимущественно сельскому населению - областные (краевые, республиканские), центральные районные и районные, а также участковые. Оказание стационарной помощи детскому населению осуществляется в детских городских, областных (краевых, республиканских), окружных больницах, а также в детских отделениях центральных районных больниц; родовспоможение - в родильных домах (Родильный дом) и отделениях. По профилю выделяют многопрофильные и специализированные больницы. Стационары входят в состав диспансеров (см. Диспансер), а также медико-санитарных частей (Медико-санитарная часть). Больницы, коечный фонд которых не менее чем на 50% используется медицинскими вузами для преподавания или медицинскими научно-исследовательскими институтами в научных целях, называют клиническими.

Основная задача стационаров - оказание медпомощи в тех случаях, когда проведение лечения или сложных диагностических исследований невозможно в амбулаторно-поликлинических условиях; если выздоровление или улучшение состояния больного может быть быстрее достигнуто в стационаре, чем при амбулаторном лечении; если пребывание больного дома представляет угрозу для окружающих (при ряде инфекционных и венерических заболеваний, некоторых видах психических расстройств и др.)

В целях лучшего обеспечения населения сельских районов специализированной стационарной и амбулаторно-поликлинической помощью в крупных ЦРБ организуются межрайонные специализированные отделения, которые оказывают также организационно-методическую и консультативную помощь медработникам лечебно-профилактических учреждений прикрепленных районов, занимаются повышением их квалификации, разработкой конкретных мероприятий по улучшению соответствующих видов специализированной медпомощи.

Участковая больница предназначена для оказания медпомощи сельскому населению по основным профилям (терапия, хирургия, педиатрия, акушерство, инфекционные болезни) и организуется, как правило, на центральных усадьбах колхозов и совхозов. Мощность и структура участковых больниц различны и зависят от численности населения, радиуса обслуживания, наличия промышленных предприятий и агропромышленных комплексов, особенностей расселения, транспортных связей и др.

Обеспечение стационарной помощи сельскому населению предусматривает необходимость четкого взаимодействия и преемственности в работе участковых, центральных районных и областных больниц. Одним из важнейших принципов реализации этого положения является этапность: больные, нуждающиеся в применении сложных методов обследования, оперативного и консервативного лечения, направляются в областные больницы, а также в межрайонные специализированные отделения ЦРБ.

Специализированные больницы включают инфекционные и детские инфекционные, психиатрические, психоневрологические и наркологические, офтальмологические, травматологические, туберкулезные и др., а также стационары специализированных диспансеров (кожно-венерологических, противотуберкулезных, психоневрологических, кардиологических, наркологических, эндокринологических). Подобные больницы создаются для населения всей области (края, республики), города.

Больница восстановительного лечения предназначена для больных с последствиями травм, нейрохирургических вмешательств, ортопедических и неврологических заболеваний, требующих применения комплекса восстановительных мероприятий. В составе больниц восстановительного лечения организуются преимущественно узкоспециализированные отделения неврологического и ортопедо-травматологического профиля. В неврологические отделения госпитализируют больных с последствиями нарушений мозгового кровообращения, травм головы и хирургических вмешательств на головном мозге, заболеваний и травм спинного мозга, с заболеваниями периферической нервной системы. В ортопедо-травматологические отделения направляют больных с последствиями травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата, а также с болезнями и последствиями травм позвоночника без нарушений функции спинного мозга. Кроме того, в ряде больниц восстановительного лечения, а также многопрофильных больниц создаются кардиологические, гастроэнтерологические, пульмонологические и другие отделения для медицинской реабилитации.

Больница скорой медицинской помощи - комплексное лечебно-профилактическое учреждение, предназначенное для оказания в стационаре и на догоспитальном этапе круглосуточной экстренной медпомощи населению при острых заболеваниях, травмах, несчастных случаях и отравлениях. Основными задачами БСМП на территории обслуживания являются оказание экстренной медпомощи больным при угрожающих жизни состояниях, требующих реанимации и интенсивной терапии; осуществление организационно-методической и консультативной помощи лечебно-профилактическим учреждениям по вопросам организации экстренной медпомощи; постоянная готовность к работе в чрезвычайных условиях (массовые поступления пострадавших); обеспечение преемственности и взаимосвязи со всеми лечебно-профилактическими учреждениями города в оказании экстренной медпомощи больным на догоспитальном и госпитальном этапах; анализ качества экстренной медпомощи и оценка эффективности деятельности больницы и ее структурных подразделений; анализ потребности населения в экстренной медпомощи. Такие больницы организуются в крупных городах с населением не менее 300 тыс. жителей, их мощность - не менее 500 коек. Основными структурными подразделениями БСМП являются стационар со специализированными клиническими и лечебно-диагностическими отделениями и кабинетами; станция скорой медицинской помощи; организационно-методический отдел с кабинетом медицинской статистики. На базе БСМП могут функционировать городские (областные, краевые, республиканские) центры экстренной специализированной медпомощи. При ней организуется консультативно-диагностический дистанционный центр электрокардиографии для своевременной диагностики острых заболеваний сердца.

Управление больницей любого типа осуществляет главный врач, которого назначает и освобождает от должности вышестоящий орган здравоохранения или может избирать собрание коллектива. Главный врач имеет заместителей по медицинской части, по поликлинической работе (при наличии поликлиники в составе больницы), по экспертизе трудоспособности, по экономике. Главный врач руководит больницей на правах единоначалия, вместе со своими заместителями он несет ответственность за организацию, уровень и качество лечебно-диагностического процесса в учреждении в соответствии с современными требованиями науки и практики, отвечает за состояние материально-технической базы и соблюдение санитарно-противоэпидемических требований, обеспечивает повышение квалификации всего персонала больницы, используя для этого институты усовершенствования врачей, факультеты повышения квалификации и внутрибольничную систему занятий, врачебных и сестринских конференций.

Основной структурной единицей больницы является отделение, возглавляемое заведующим, который назначается и освобождается приказом главного врача. Заведующий отделением непосредственно руководит работой ординаторов и через старшую медсестру отделения - работой среднего медперсонала Отделения состоят из 30-70 и более коек, используют в своей деятельности все лечебные и диагностические службы больницы.

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ГОСУДАРСТВЕННЫХ МИНИМАЛЬНЫХ СОЦИАЛЬНЫХ СТАНДАРТАХ В ОБЛАСТИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И НОРМАТИВЫ БЮДЖЕТНОГО ФИНАНСИРОВАНИЯ РАСХОДОВ НА ЗДРАВООХРАНЕНИЕ В РАСЧЁТЕ НА ОДНОГО ЖИТЕЛЯ

Одна из отличительных особенностей белорусской модели здравоохранения – сформированная система социальных стандартов, которая является одной из наиболее важных изменений, произошедших в последние 5 лет.

Система государственных социальных стандартов определяет минимальный уровень гарантий для жителей Беларуси во всех социально значимых сферах, в том числе и в здравоохранении. Другими словами, это - та планка, относительно которой недопустимо снижать объем и качество услуг населению. Правовой основой для реализации социальных стандартов стал Закон Республики Беларусь «О государственных минимальных социальных стандартах».

Минимальные социальные стандарты в области здравоохранения определены Законом Республики Беларусь. К ним относятся:

Норматив обеспеченности врачами первичного звена

Норматив обеспеченности койками стационаров с круглосуточным пребыванием

Норматив обеспеченности аптеками

Норматив обеспеченности бригадами скорой медицинской помощи.

По инициативе Министерства здравоохранения Республики Беларусь Постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 20 июня 2007г. №811 «О внесении дополнений и изменений в постановление Совета Министров Республики Беларусь от 30 мая 2003г. №724» расширен перечень социальных стандартов в области здравоохранения:

Норматив санитарно-технического обеспечения организаций здравоохранения;

Норматив наличия транспортного средства (для врачебных амбулаторий, больниц сестринского ухода, для участковых больниц);

Дополнительный норматив для агрогородков (наличие аптечной организации).

Государственные минимальные социальные стандарты в области Здравоохранения:

Норматив бюджетной обеспеченности расходов на здравоохранение на одного жителя;

Норматив обеспеченности врачами (1 участковый терапевт на 1700 жителей, педиатр – на 800 жителей, 1 врач общей практики – на 1200 жителей);

Норматив обеспеченности больничными койками (9 коек на 1000 жителей);

Норматив обеспеченности аптеками (1 аптека на 8000 жителей);

Норматив обеспеченности бригадами скорой медицинской помощи (1 бригада на 12000 жителей);

Норматив обеспеченности автотранспортом (для врачебных амбулаторий и больниц сестринского ухода – 1 единица автотранспорта, для участковых больниц – 2 единицы автоторанспорта);

Норматив санитарно-технического обеспечения сельских организаций здравоохранения (проточное водоснабжение, хозяйственно-бытовая канализация, система водяного отопления, приточно-вытяжная вентиляция).

Величина норматива бюджетного финансирования расходов по предоставлению медицинской помощи одному жителю области (далее - норматив бюджетного финансирования) определяется с учетом обоснованной потребности населения области в медицинской помощи и отражает размеры средств на возмещение материальных и приравненных к ним затрат по предоставлению медицинской помощи в расчете на одного жителя области.

Минимальные социальные стандарты в Здравоохранении в 2010 году:

Нормативы бюджетного финансирования рассчитываются по каждому виду медицинской помощи, указанному в Территориальной программе. Сумма нормативов бюджетного финансирования по всем видам медицинской помощи, указанным в Территориально программе, составляет среднеобластной норматив бюджетного финансирования расходов на здравоохранение в расчете на одного жителя области.

ОСНОВНЫЕ ВИДЫ УСЛУГ ПО ОКАЗАНИЮ СТАЦИОНАРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМЫЕ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ БЕСПЛАТНО

Виды медицинской помощи, предоставляемой населению за счет бюджетных средств

Гражданам Республики Беларусь гарантируется за счет государственных бюджетных средств:

1. первичная медико-санитарная помощь:

2. диагностика и назначение лечения, проводимые участковыми врачами (терапевты, педиатры, акушеры-гинекологи и другие) и врачами общей практики в амбулаторных условиях, а также на дому в случаях невозможности явки больного на прием либо представления угрозы здоровью и жизни самого больного или окружающих;

3. услуги врачей-специалистов, оказываемые в установленном порядке по направлению участковых врачей или врачей общей практики в организациях здравоохранения, в том числе областного и республиканского уровней;

4. диагностические услуги - клинические, инструментальные и лабораторные методы исследований, методы лучевой диагностики по направлениям участковых врачей, врачей общей практики и врачей-специалистов;

5. профилактика, диагностика и лечение стоматологических заболеваний, за исключением видов стоматологических услуг, относящихся к платным услугам в соответствии с законодательством;

6.профилактические меры в отношении онкологических заболеваний, врожденных пороков развития, ВИЧ/СПИД-инфекции, заболеваний молочных желез и щитовидной железы, туберкулеза, заболеваний сердечно-сосудистой системы, а также формирование здорового образа жизни;

7.противоэпидемические мероприятия: вакцинопрофилактика, проводимая в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок и по эпидемическим показаниям, а также выявление, регистрация и лечение поствакцинальных реакций и осложнений; выявление больных инфекционными заболеваниями и извещение органов и учреждений государственного санитарногонадзора; профилактические меры в очаге инфекции;

клиническое и лабораторное обследование лиц, находившихся в контакте с больным инфекционным заболеванием или прибывших из стран, неблагополучных по эпидемически опасным заболеваниям; профилактические мероприятия по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения, в том числе государственный санитарный надзор за исполнением санитарного законодательства физическими и юридическими лицами;

8. лабораторное обеспечение проводимой надзорной и противоэпидемической деятельности;

9. первичное медицинское освидетельствование наркологом,проведение наркологического контроля, наркологический учет и наблюдение;

10. первичное психиатрическое освидетельствование,диспансерное наблюдение, диагностика и лечение психотических форм психических расстройств, военно-психиатрическая экспертиза, врачебно-трудовая экспертиза;

11. направление на госпитализацию при наличии медицинских показаний в соответствии со стандартами, критериями и порядком госпитализации, определяемыми Министерством здравоохранения Республики Беларусь;

12. скорая медицинская помощь, оказываемая по следующим показаниям:

1. внутренние и наружные кровотечения, угрожающие жизни;

2. неотложные состояния в кардиологии - инфаркт миокарда,нестабильная стенокардия, сердечная астма, отек легких, кардиогенный шок, аритмия сердца (мерцание и трепетание предсердий, впервые возникшие или тахисистолической формы; пароксизмальная тахикардия; фибрилляция желудочков, блокада сердца с редким сердечным ритмом или синкопальными состояниями), острая сосудистая недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии, инфекционный эндокардит, ревматические заболевания (интенсивная терапия), гипертонические кризы, подозрение на расслаивающую аневризму аорты;

3. пульмонологические заболевания - приступы бронхиальной астмы, спонтанный пневмоторакс, другие заболевания и состояния, сопровождающиеся явлениями острой дыхательной недостаточности;

5. острые заболевания органов мочеполовой системы – острый пиелонефрит, острый гломерулонефрит, острый паранефрит, парафимоз, приапизм, заворот яичка и гидатид, острые заболевания яичка и его придатков инфекционной этиологии, острая почечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность в стадии декомпенсации, почечная колика, острая задержка мочи;

6. неотложные состояния, обусловленные эндокринной патологией, - гипогликемическая и гипергликемическая комы, аддисонический криз, тиреотоксический криз, гипотиреоидная кома;

7. поражение нервной системы - острые гемо- и ликвородинамические церебральные нарушения, геморрагический инсульт, ишемический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, приступы миастении, судорожные состояния;

8. заболевания крови (лейкозы, апластические анемии,миелодиспластические синдромы, гемофилия и другие наследственные гемостазиопатии, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитические анемии);

9. психические расстройства гражданина, которые

обусловливают:

непосредственную опасность для него и (или) окружающих;

его беспомощность, то есть неспособность удовлетворять основные жизненные потребности;

существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если он будет оставлен без психиатрической помощи;

10. травмы - острые черепно-мозговые и спинномозговые, позвоночника, вывихи и подвывихи, переломы костей, суставов, травмы мышц, травматический шок, ожоговая болезнь, синдром сдавления, электрическая травма, механическая асфиксия, тепловой удар, солнечный удар, состояние гипотермии с нарушением витальных функций, утопление, травмы и разрывы паренхиматозных и полых органов брюшной и грудной полости, забрюшинного пространства, таза, сосудисто-нервных пучков; раны, экстренная профилактика раневой инфекции;

11. стоматологические заболевания - острые состояния(абсцесс, флегмона, острая зубная боль);

12. острые заболевания и травмы глаз, в том числе попадание инородных тел;

13. острые заболевания уха, горла, носа, опасные для жизни, в том числе попадание инородных тел;

14. острые отравления;

15. гнойно-воспалительные заболевания всех локализаций,

требующие срочного вмешательства;

16. острые состояния, связанные с беременностью, роды;

17. неотложные состояния в гинекологии - внематочная беременность, пельвиоперитонит, перитонит, маточные кровотечения, острые состояния, связанные с ишемией и некрозом фиброматозных узлов, апоплексия яичников, разрыв и перекрут кист яичника;

18. другие неотложные состояния - тромбозы и эмболии магистральных и периферических артерий, нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного состояния, угрожающие жизни больного, анафилактический шок, обморожение, острые аллергические реакции, состояния асфиксии, прекома и кома различной этиологии, острая и хроническая надпочечниковая недостаточность, острая печеночная недостаточность, гипертермические реакции

различной этиологии с угрозой нарушения витальных функций, острые инфекционные заболевания, связанные с угрозой жизни больного и (или) угрозой здоровья и жизни окружающих;

13. стационарная помощь:

1. роженицам, родильницам, женщинам с патологией беременности;

2. детям до 18 лет при заболеваниях;

3. больным при острых и обострениях хронических заболеваний, если имеются показания для госпитализации (круглосуточной, дневного пребывания), по направлениям в соответствии с критериями и порядком госпитализации;

4. туберкулезным, онкологическим больным, больным с доброкачественными опухолями, пациентам, страдающим психическими заболеваниями, алкоголизмом, токсикоманией и наркоманией, в случаях, представляющих угрозу жизни больного и (или) угрозу здоровью и жизни окружающих, больным инфекционными и венерическими заболеваниями;

5. больным, подлежащим плановым хирургическим вмешательствам, при наличии показаний для госпитализации;

14. прочие виды медицинской помощи, оказываемые домами Ребенка, службой медико-реабилитационной экспертной комиссии, станцией переливания крови, патологоанатомическими бюро и другими организациями здравоохранения области;

15. прочие мероприятия в области здравоохранения: содержание базы медицинского снабжения, централизованных бухгалтерий при органах и организациях здравоохранения;

16. льготное обеспечение лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения, в том числе перевязочным материалом, техническими средствами социальной реабилитации (слуховые аппараты, глазные протезы, изготовление и ремонт зубных протезов).

17. Льготы при лекарственном обеспечении и протезировании отдельных категорий граждан определяются действующим законодательством Республики Беларусь.

18. При оказании скорой и стационарной медицинской помощи, в том числе в дневных стационарах, стационарах на дому, детских санаториях и других организациях здравоохранения, содержащихся за счет средств бюджета, осуществляется бесплатная лекарственная помощь в соответствии с действующим законодательством Республики Беларусь.

Нормы и нормативы медикаментозного обеспечения в государственных организациях здравоохранения определяются перечнем основных лекарственных средств, а также протоколами обследования и лечения больных, утвержденными Министерством здравоохранения Республики Беларусь.

19. Другие виды медицинской помощи, не включенные в Территориальную программу, оказываются населению области на платной основе в соответствии с постановлением Кабинета Министров Республики Беларусь от 27 августа 1996 г. № 566 "О платных видах медицинской помощи и услуг, оказываемых в государственных учреждениях здравоохранения" (Собрание указов Президента и постановлений Кабинета Министров Республики Беларусь, 1996 г., № 25, ст.653).

Условия предоставления медицинской помощи населению за счет средств бюджета:

Для населения определены следующие условия предоставления медицинской помощи за счет средств бюджета:

1. в амбулаторно-поликлинических учреждениях:

Закрепление граждан за учреждением по месту жительства или по месту временного проживания;

Установление объема диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий для конкретного пациента лечащим врачом;

Направление пациентов на госпитализацию в соответствии с клиническими показаниями, требующими соблюдения госпитального режима, проведения активных лечебных мероприятий и круглосуточного наблюдения врача;

Отсутствие в дневных стационарах питания и обеспечение больных лекарственными средствами в пределах перечня основных лекарственных средств, утвержденного Министерством здравоохранения Республики Беларусь;

2. в стационарных учреждениях:

Госпитализация в соответствии с клиническими показаниями в организации здравоохранения по месту закрепления;

Плановая госпитализация в соответствии с очередью;

Возможное размещение больных в палатах на 4 и более места;

Обеспечение больных лекарственными средствами в пределах перечня основных лекарственных средств, утвержденного Министерством здравоохранения Республики Беларусь;

Обеспечение больных, рожениц и родильниц лечебным питанием в соответствии с ассигнованиями, предусмотренными на указанные цели в бюджете;

Предоставление возможности одному из родителей или иному члену семьи по усмотрению родителей находиться вместе с больным ребенком;

Обеспечение питанием и койкой лица, ухаживающего за госпитализированным грудным ребенком, а также за ребенком в возрасте до 3 лет при наличии медицинских показаний для ухода.

Каждый житель области имеет право получить медицинскую помощь в любой организации здравоохранения и у любого медицинского работника частного здравоохранения по своему желанию на платной основе за счет личных средств или средств физических и юридических лиц.

Объемы бесплатной медицинской помощи:

Объемы бесплатной медицинской помощи, предоставляемые населению области государственными организациями здравоохранения, определяются исходя из постановления Совета Министров Республики Беларусь от 18 июля 2002 г. № 963 "О государственных минимальных социальных стандартах в области здравоохранения" с учетом фактически сложившихся объемов медицинской помощи в расчете на одного жителя.

Величина норматива бюджетного финансирования определяется с учетом обоснованных норм и нормативов потребности населения области в медицинской помощи и отражает размеры средств на возмещение материальных и приравненных к ним затрат по предоставлению медицинской помощи в расчете на одного жителя области.

Территориальной программой устанавливаются следующие нормативы объемов бесплатной медицинской помощи:

1. амбулаторно-поликлиническая помощь.

Показатели объемов амбулаторно-поликлинической помощи выражаются в количестве планируемых в расчете на одного жителя:

Посещений амбулаторно-поликлинических учреждений; посещений больных врачами на дому; дней лечения; пролеченных больных (уровень госпитализации); средней длительности (количество дней) лечения больного в дневных стационарах.

Норматив посещений амбулаторно-поликлинических учреждений составляет 11,6 посещения в год.

Норматив посещений больных врачами на дому - 0,72.

Дневные стационары:

норматив дней лечения - 0,52;

норматив пролеченных больных (уровень госпитализации) - 0,075;

средняя длительность лечения больного - 7 дней;

2. стационарная медицинская помощь.

Показатели объемов стационарной помощи больным для лечения в стационарах с круглосуточным пребыванием выражается в количестве планируемых в расчете на одного жителя: койко-дней; пролеченных больных (уровень госпитализации); средней длительности (количество дней) лечения больного.

Норматив койко-дней - 3,125.

Норматив пролеченных больных (уровень госпитализации) - 25% от численности населения области.

Средняя длительность лечения больного - 12,5 дня.

3. скорая медицинская помощь.

Показатель объема скорой медицинской помощи выражается в количестве вызовов бригад скорой медицинской помощи в расчете на одного жителя.

Норматив вызовов бригад скорой медицинской помощи составляет 0,33.

Должностные лица и руководители местных исполнительных и распорядительных органов, а также государственных организаций здравоохранения за несоблюдение нормативов бюджетной обеспеченности расходов на здравоохранение в расчете на одного жителя и объемов медицинской помощи, предоставляемой населению области за счет средств бюджета, а также за ухудшение установленного уровня государственных минимальных социальных стандартов в области здравоохранения и нецелевое использование выделенных бюджетных средств на их обеспечение несут ответственность в соответствии с действующим законодательством.

ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ ПРОГРАММА ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ МЕДИЦИНСКИМ ОБСЛУЖИВАНИЕМ ГРАЖДАН

Территориальная программа разработана в соответствии с постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 10 августа 2000 г. № 1225 "О совершенствовании механизма финансирования здравоохранения" (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2000 г., № 80, 5/3802), постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 21 октября 2002 г. № 1452 "О ходе выполнения постановления Совета Министров Республики Беларусь от 10 августа 2000 г. № 1225" (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2002 г., № 120, 5/11330) и постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 18 июля 2002 г. № 963 "О государственных минимальных социальных стандартах в области здравоохранения" (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2002 г., № 84, 5/10825).

Территориальная программа определяет виды, объемы и условия оказания медицинской и лекарственной помощи населению области в соответствии с предусмотренными в бюджете ассигнованиями на эти цели.

Территориальная программа базируется на принципах Закона Республики Беларусь от 11 ноября 1999 г. "О государственных минимальных социальных стандартах" (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 1999 г., № 89, 2/97) и обеспечивает реализацию конституционных прав граждан в области социальных гарантий.

Основой Территориальной программы является гарантированный государством объем медицинской и лекарственной помощи, предусматривающий оказание количественно регламентированной медицинской помощи по профилактике, диагностике и лечению заболеваний, а также медико-социальной помощи, оказываемой организациями здравоохранения области.

На основе государственных минимальных социальных стандартов в области здравоохранения в городах и районах области разрабатываются и утверждаются в установленном порядке городские и районные территориальные программы медицинского обслуживания населения, объем предоставляемой медицинской помощи, которых не может быть меньше объема, установленного областной программой.

Объемы и условия оказания медицинской помощи, предусмотренные Территориальной программой, являются минимальными и могут быть расширены местными исполнительными и распорядительными органами при наличии финансовых возможностей местных бюджетов.

Цели разработки Территориальной программы:

1. создание единого механизма реализации конституционных прав населения области по получению бесплатного лечения в государственных организациях здравоохранения за счет средств бюджета;

2. обеспечение сбалансированности обязательств государства по предоставлению гражданам гарантированного объема и качества бесплатной медицинской помощи и выделяемых для этого бюджетных средств;

3. повышение эффективности использования имеющихся ресурсов здравоохранения.

Территориальные программы разрабатываются ежегодно органами управления здравоохранением в сроки, установленные для разработки проекта бюджета и утверждаются местными исполнительными и распорядительными органами в 2-недельный срок после утверждения местных бюджетов. Контроль за качеством, объемами и соблюдением условий оказания медицинской помощи в рамках Территориальной программы осуществляется управлением охраны здоровья Минского областного исполнительного комитета.

СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ ГОРОДСКОЙ БОЛЬНИЦЫ

Городская больница - комплексное лечебно-профилактическое учреждение, обеспечивающее стационарной помощью население всего города или его части.

Независимо от профиля коечного фонда в состав современной городской больницы, как правило, входят следующие подразделения: приемное отделение, в котором должен быть изолятор, возможны диагностические койки и блок интенсивной терапии; отделение интенсивной терапии и реанимации: отделение для пребывания больных; диагностические подразделения, включающие рентгеновское отделение (кабинет), отделения функциональной диагностики, эндоскопии, ультразвуковой диагностики; патологоанатомическое отделение; лаборатории (клиническая, биохимическая, бактериологическая, иммунологическая, серологическая, радиоиммунной диагностики и др.); лечебные подразделения - операционный блок, отделения физиотерапии и лечебной физкультуры, лучевой терапии, гипербарической оксигенации, гемодиализа и гемосорбции; аптека, централизованная стерилизационная; отделение переливания крови и другие подразделения. Наличие тех или иных из указанных подразделений зависит от функций и мощности конкретной больницы, степени централизации диагностических и лечебных служб в городе (районе).

Профилизация коечного фонда в больницах устанавливается вышестоящим органом здравоохранения для обеспечения удовлетворения потребности населения в стационарной помощи. В зависимости от задач, решаемых конкретной больницей, численности обслуживаемого населения и потребности его в различных видах медпомощи структурные подразделения стационара могут иметь различную мощность. Так, в больницах скорой медицинской помощи необходимы крупное отделение интенсивной терапии и реанимации, достаточное количество плановых и экстренных операционных, подразделение для экспресс-диагностики. В больницах восстановительного лечения, широко использующих методы нелекарственного лечения, помимо отделений физиотерапии и лечебной физкультуры должны быть предусмотрены помещения для проведения механотерапии, социальной и профессиональной реабилитации (Реабилитация), водо- и грязелечебница, бассейн.

Основными функциями городской больницы являются оказание высококвалифицированной специализированной лечебно-профилактической помощи населению; преимущественное оказание медпомощи рабочим строительства, промышленности и транспорта, подросткам, нанятым в промышленности и системе среднего профессионально-технического образования; внедрение в практику современных методов профилактики, диагностики и лечения больных на основе достижений науки и техники, а также передового опыта работы лечебно-профилактических учреждений; развитие и совершенствование организационных форм и методов оказания медпомощи и ухода за больными; гигиеническое воспитание населения и пропаганда здорового образа жизни; широкое привлечение общественности к разработке и проведению мероприятий, направленных на совершенствование лечебно-профилактической помощи населению. Аналогичные функции в отношении детского населения (в возрасте до 14 лет включительно) выполняет городская детская неинфекционная больница.

Больни́ца ско́рой медици́нской по́мощи - больница, предназначенная исключительно для оказания экстренной стационарной и внебольничной помощи; имеет в своем составе станцию скорой и неотложной помощи.

ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГОРОДА ГРОДНО является многопрофильным специализированным учреждением города для оказания круглосуточной экстренной медицинской помощи населению при острых заболеваниях, травмах, несчастных случаях, отравлениях, а также массовых поражениях, катастрофах, стихийных бедствиях.

Больница развернута на 578 коек, станция скорой неотложной медицинской помощи в составе 3 подстанций и 3 пунктов скорой неотложной медицинской помощи.

Больница имеет в своём составе 14 основных отделений, а именно: хирургическое, нейрохирургическое, 1-ое 2-ое и 3-е травматологическое, детское травматологическое, урологическое, гинекологическое, отделение патологии беременности, акушерские физиологическое и обсервационное отделения, ожоговое, новорожденных обсервационное, физиотерапевтическое; а также отделения: гемотрансфузии, детоксикации, гипербарической оксигенации, лабораторной диагностики, травмопункт, магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии, рентгенологическое, отделение функциональной диагностики. В стационаре имеются также 3 койки для оказания хирургической помощи сосудистыми хирургами.

В структуру ГКБ СМП входят следующие подразделения:

Адмиристративно-управленческий отдел: бухгалтерия, планово-экономический отдел, кадровый сектор, сектор автоматизированных систем управления, инженерно-технический отдел

Общебольничный отдел: организационно-методтческий кабинет, кабинет учета и медицинской статистики, приемное отделение

Стационар 14 основных отделений, а именно: хирургическое, нейрохирургическое, 1-ое 2-ое и 3-е травматологическое, детское травматологическое, урологическое, гинекологическое, отделение патологии беременности, акушерские физиологическое и обсервационное отделения, ожоговое, новорожденных обсервационное; в стационаре имеются также 3 койки для оказания хирургической помощи сосудистыми хирургами.

Вспомогательные лечебно-диагностические подразделения : отделения гемотрансфузии, детоксикации, гипербарической оксигенации, клинико-диагностическая лаборатория, экспресс-лаборатория, лаборатория клинической биохимии, травмапункт, магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии, рентгенологическое, отделение функциональной диагностики, физиотерапевтическое отделение, кабинет психотерапевта, централизованная стерилизационная, аптека.

Хозяйственно-обслуживающий отдел : пищеблок, медицинский архив, склад.

Основные функции, выполняемые УЗ «ГКБ СМП г. Гродно»:

1. Оказание первой, неотложной медицинской помощи больным при острых и внезапных заболеваниях, травмах, отравлениях и других несчастных случаях.

2. Оказание квалифицированной лечебно-консультативной помощи жителям г. Гродно и Гродненской области в пределах своей компетенции.

3. Диагностика, лечение больных травматологического, ортопедического (взрослым и детям) профилей.

4. Хирургическая помощь, экстренная и плановая.

5. Реабилитация больных: физиотерапия, лечебная физкультура.

6. Компьютерная и магнитно-резонансная томография.

7. Диагностика, лечение больных гинекологического профиля.

8. Родовспоможение в отделениях: физиологическом, обсервационном, патологии беременности.

9. Мероприятия по повышению квалификации сотрудников.

10. Комбустиология.

В больнице имеется современное диагностическое оборудование: аппараты для УЗИ, МРТ, кт, эндоскопы, лапароскопы, артроскопы, микроскопы для нейро- и сосудистой хирургии. Также больница располагает 1-, 2-, 3- и 4-хместными палатами. Палаты УВОВ и лицам, приравненным к ним, - 9 палат = 12 коек по стационару. Все палаты снабжены сантехникой, а также имеют связь с постом отделения.

Как правило, в стационар поступают больные по направлению врачей амбулаторий, поликлиник, диспансеров и других ЛПО уровня первичной медико-санитарной помощи, а в экстренном порядке их доставляет и направляет скорая помощь. Концентрация в одном ЛПУ многих видов ургентной хирургии позволяет проводить её профилизацию и оснащать отделение современным диагностическим и лечебным оборудованием. После выполнения сложных оперативных вмешательств дальнейшее лечение больных проводится в реанимационных отделениях. В крайне сложных ситуациях на помощь врачам могут прийти специалисты отделений санитарной авиации. Для реализации этой помощи привлекаются ведущие специалисты республики и используется специальный наземный санитарный транспорт.

Лечебно-диагностические возможности отделения: КТ, МРТ, УЗИ, ФГДС, колоноскопия, клинико-диагностическая лаборатория и отделение, рентгенологическое отделение, лапароскопия.

ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГОРОДА ГРОДНО развёрнута на 578 коек. В настоящее время службой скорой медицинской помощи города Гродно обслуживается до 130 тысяч вызовов в год. В БСМП за год получает лечение более 19 тысяч человек, которым выполняется свыше 9 тысяч операций. Травматологический пункт обеспечивает около 100 тысяч посещений в год. Круглосуточно помощь жителям г. Гродно и прилегающих районов оказывают 29 бригад, из них: 3 бригады интенсивной терапии, 3 – кардиологической и 4 – педиатрической помощи. В любое время дня и ночи они готовы оказать своевременную квалифицированную медицинскую помощь

Непосредственное лечение больных ведут врачи-ординаторы, основными элементами работы которых является ведение истории болезни, диагностика и лечение, экспертиза трудоспособности, реабилитация и восстановительное лечение, консультации, консилиумы. На базе больницы развёрнуты кафедры Гродненского государственного медицинского университета: факультетской хирургии с курсом урологии, травматологии и ортопедии, нейрохирургии, акушерства и гинекологии, реанимации и анестезиологии, клинической биохимии. На одного ординатора приходится до 20 – 25 больных. Среди медицинской документации, которую ведут больничные ординаторы, основными являются "Карта стационарного больного (история болезни)", "Листок учёта больных", "карта выбывшего из стационара", "Листок нетрудоспособности", различные журналы учёта и др..

Специфика организации хирургической службы БСМП заключается в необходимости оказания помощи целому ряду больных по экстренным или жизненным показаниям. В БСМП работают бригады дежурных хирургов, анестезиологов и персонала операционного блока. Для более полного обследования больных к дежурству привлекаются клинические и рентгеновские лаборанты, эндоскописты и врачи УЗ-диагностики. При необходимости в консилиумах могут участвовать врачи практически всех специальностей.

Штатные нормативы врачебного персонала стационарных учреждений и их подразделений.

Количество коек на 1 врачебную должность на уровне клинической больницы:

взролые дети

Акушерское 15 ---

Отделение для новорожденных

Обсервационное --- 15

Физиологическое --- 20

Гинекологическое 20 ---

Сосудистой хирургии 12 ---

Травматологическое 20 20

Урологическое 20 20

Хирургическое (гнойной хирургии) 20 20

Микрохирургическое 14 ---

Нейрохирургическое 15 15

Ожоговое 12 12

Ортопедическое 20 20

Токсикологическое 5 ---

ПЛАНИРОВАНИЕ И ФИНАНСИРОВАНИЕ БОЛЬНИЦЫ

Здравоохранение относится к сфере нематериальных услуг. Реализация современных принципов управления и планирования особенно трудна в здравоохранении. Это обусловлено сложностью инфраструктуры, многообразием типов учреждений, профилей больничных коек и специализацией, подчинением учреждений здравоохранения органам различного уровня управления (республиканского, городского, районного, ведомственного).

Финансовое и материальное обеспечение отрасли осуществляется по остаточному принципу. Не всегда здравоохранение находится в поле зрения руководящих органов республики. Но и те ресурсы, которые выделяются здравоохранению, используются недостаточно рационально из-за отсутствия хорошо отлаженного механизма управления. Особенно в запущенном состоянии оказалось планирование – главное звено, сердцевина управления отраслью. В качестве рубежей планирования выступают экстенсивные показатели: число коек, посещений и др. Качественные показатели, отражающие эффективность использования ресурсов, практически отсутствуют. Планирование осуществляется лишь в рамках народно-хозяйственного и территориального планов. Отсутствуют перспективный отраслевой план, отраслевые планы проектно-изыскательных работ, капитального строительства. Нуждаются в совершенствовании механизмы экономического управления отраслью: цены, распределение ресурсов, платные услуги, нормы финансирования, оплаты труда, материального стимулирования и т.д.

Одним из основных недостатков планирования является то, что долгое время планирование отталкивалось не от реальной потребности населения в конкретных видах медицинской помощи, необходимости использования медицинскими учреждениями тех или иных ресурсов, оборудования, а от опосредованных показателей, таких как количество коек, должностей посещений, мощности существующей сети и др.

Целью планирования здравоохранения является выработка стратегии управления отраслью на основе глубокого и всестороннего анализа и проведения мер по обеспечению оптимального использования всех ресурсов для достижения более полного удовлетворения потребности населения в медицинской помощи.

В современных условиях при переходе к финансированию системы здравоохранения на одного жителя ориентация планирования должна быть направлена не на имеющиеся ресурсы, необходимые для содержания учреждения здравоохранения, а на финансирование оказания определенных объемов медицинской помощи.

Задачи планирования на современном этапе:

обеспечить снижение удельной затратности оказания медицинской помощи;

оптимизировать структуру и размещение сети учреждений здравоохранения;

снабдить учреждения здравоохранения реальным экономическим инструментом, позволяющим принимать грамотные управленческие решения;

способствовать выработке рационального хозяйственного механизма в отрасли;

содействовать распространению прогрессивных форм оказания медицинской помощи;

обеспечить научно-технический прогресс.

Общая схема планирования может быть представлена в следующем виде:

определение основных целей и функций ЛПУ (стационарная, амбулаторно-поликлиническая, консультативная или лечебная, специализация и т.д.);

определение видов и объемов медицинской помощи, оказание которой ведет к достижению цели;

формирование сети ЛПУ;

определение потребности в ресурсах;

расчет предположительных поступающих средств;

корректировка плановых показателей;

определение показателей, наиболее точно характеризующих степень достижения целей.

Нормативная база должна основываться на данных:

повозрастной структуры населения (фактор, определяющий уровень заболеваемости населения);

уровня заболеваемости, зависящей от экологических, социально-экономических и иных условий;

уровня обращаемости, связанной с заболеваемостью, территориальной удаленностью, сложившимися традициями обращения и т.д.;

реальных и предполагаемых потоков больных в ЛПУ и другие учреждения;

расселение жителей и его влияния на реализацию потребности в медицинской помощи;

финансовых затрат на лечение в других ЛПУ (сравнительная характеристика).

При формировании перспективной сети учреждений здравоохранения следует соблюдать следующие принципы:

оптимальность (сеть учреждений здравоохранения должна обеспечивать полную и равную доступность медицинской помощи жителям в минимальное время);

единство нормативного обеспечения потребности жителей города и села в медико-санитарном обслуживании;

сочетание территориального и программно-целевого планирования при формировании структуры сети;

системность, т.е. функционально-организационное единство всех ЛПУ территории, оказывающих медицинскую помощь городским и сельским жителям;

ступенчатость (иерархическая соподчиненность) в организации медицинской помощи с учетом систем расселения населения;

этапность (последовательность) оказания медицинской помощи в зависимости от характера и сложности заболевания;

территориальное приближение специализированной медицинской помощи путем создания межрайонных и зональных центров;

соответствие мощности и структуры учреждений здравоохранения численности обслуживаемого населения.

Мощность и структуру отдельных типов учреждений здравоохранения необходимо увязывать с численность обслуживаемого населения исходя из системы планово-организационных ограничений путем введения понятия функциональная лечебная единица (ФЛЕ). Для того, чтобы исключить небольшие по мощности отделения в стационаре или неполноценные с точки зрения нагрузки приемы в поликлиниках, устанавливается минимальная мощность различных типов учреждений, обуславливающая их целесообразную структуру. В первую очередь это касается основных структурно-функциональных элементов – минимальной мощности отделения стационара и объема деятельности врачебной должности.

Планирование больничной помощи и использования коечного фонда

Больничная койка – один из основных показателей ресурсов здравоохранения. В настоящее время основная доля бюджетных средств идет на развитие и содержание сети стационарных учреждений.

При составлении плана структуры сети стационарных учреждений необходимо исходить из нормативов потребности в коечном фонде и количества обслуживаемого населения в различных системах расселения.

Для определения зоны обслуживания любого специализированного отделения стационара по количеству населения в тысячах с учетом их рациональной нагрузки используется формула

N – минимальная численность населения, при которой может быть открыто отделение заданной минимальной мощности (полноценная функциональная лечебная единица);

M – минимально допустимый размер функциональной лечебной единицы (число коек в отделении);

F – дифференцированный перспективный норматив потребности (число коек на 1000 населения).

Число коек на планируемую численность населения можно рассчитать по формуле

K = FxH/1000, где

K – число больничных коек;

H – население города (района).

К основным экономическим показателям, характеризующим использование коечного фонда, относятся:

T п – среднее время простоя койки;

Р – средняя длительность пребывания больного на койке;

Б – число пролеченных больных.

В качестве норматива полезной занятости (использования) койки в году в целях территориального планирования рекомендуется использовать следующие показатели: 340-345 дней занятость койки в году в городских стационарах и 310-320 – в сельских. Отсюда время плановых простоев равняется соответственно 20-25 и 50-55 дней. Это время необходимо на выписку больного из стационара, поступление нового и соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в отделениях больницы.

Под плановой функцией (оборотом) больничной койки принято считать то число больных, которое может обслужить койка в течение года при заданных расчетных размерах использования (занятости) койки в году и средней длительности пребывания больного на койке. Плановая функция рассчитывается по следующей формуле

F – оборот (функция) больничной койки;

D – средняя длительность использования койки в году;

P – средняя длительность пребывания больного на койке (в днях).

Среднее время простоя койки по организационным причинам можно определить по формуле

T n = (365-D)/F, где

T п – среднее время простоя одной койки;

D – среднее число дней использования койки в году;

F – оборот больничной койки.

За оптимальный показатель простоя койки (при каждой смене больного) по прочим обстоятельствам рационально принять 1 день (для терапевтического и хирургического профиля коек), для гинекологических 0,5, инфекционных для взрослых, противотуберкулезных для взрослых и родильных 2 дня, инфекционных для детей 3 дня.

Максимальная длительность возможной занятости койки может быть рассчитана по формуле

D = 365-(T п /F)

Оптимальный показатель среднего числа дней занятости койки в году для данного стационара с учетом потерь койко-дней в связи с ремонтом и по организационным причинам можно вычислить по формуле

D = 365-T р -(T п /F), где

простой коек связанный с ремонтом койки в году T р = возможное число потерь койко-дней в планируемом году в связи с ремонтом/ среднегодовое число коек.

Определение потребности в койках:

С учетом уровня госпитализации населения показатель потребности населения в койках может быть рассчитан по формуле

К = [Н х У х Р/ D] х 100, где

Н – численность населения;

У – уровень (объем госпитализации) (%);

Р – среднее число пребывания больного на койке;

D – средняя длительность использования койки в году.

Потребность в койках с учетом количества пролеченных больных и планового оборота койки находят по формуле

К = М/F, где

К – количество коек;

М – число пролеченных больных;

F – оборот больничной койки.

Потребность в койках с учетом числа проведенных койко-дней и числа дней использования койки в году определяют по формуле

К = (М х Р)/D = К д /Р, где

К – количество коек;

М – число госпитализированных (пролеченных) больных (фактическое);

Р – плановое число дней пребывания больного на койке;

К д – число проведенных койко-дней;

D – средняя длительность использования (занятости) койки в году.

Таким способом определяется количество коек, исходя из числа пролеченных больных. Этот расчет целесообразен, когда финансирование больных проводится по числу пролеченных больных.

Планирование штатных должностей работников стационара

Планирование должностей в стационаре осуществляется в основном на базе штатных нормативов. Кроме этого, можно использовать методы нормирования. На основании хронометража определяется время, затрачиваемое на одного больного каждый день.

Нагрузка врачебной должности в стационаре – число больных, которых врачебная должность может обслужить в течение дня, определяется по формуле

N б = (В х К)/Т, где

N б – число больных в день на одну врачебную должность;

В – рабочее время врача;

К – коэффициент использования рабочего времени врача на непосредственное обслуживание больного в день;

Т – средние затраты времени на одного больного в день.

Коэффициент использования рабочего времени врача на непосредственное обслуживание больного в день рассчитывается исходя из ежедневных затрат 0,5 часа на другие цели (конференции, санпросветработа, занятия по чрезвычайным ситуациям и др.)

Норматив должности врача рассчитывается по формуле

N к = (N б х 365)/D, где

N к – норматив должности врача (число коек на одну должность);

D – средняя занятость койки в году.

Число пролеченных больных определяют по формуле

N = (N б х F х Б ч)/(Б ч + q), где

N – норматив должности врача, выраженный в числе пролеченных больных;

N б – число обслуживаемых больных в день на одну должность;

F – оборот больничной койки;

Б ч – годовой бюджет рабочего времени должности (в часах);

q – отпуск (в часах).

Определение количества должностей, необходимых для обеспечения круглосуточной работы (дежурств) медицинского персонала в течение всего календарного года, производится по формуле:

Д н = (М/Н) х (k/Г), где

Д н – необходимое число должностей для круглосуточной работы;

М – мощность отделения (число коек);

Н – величина показателя по штатным нормативам (нагрузка в койках на одну должность);

k – число часов календарном году (8760 часов при 365 днях в году);

Г – годовой бюджет рабочего времени должности (в часах).

ФИНАНСИРОВАНИЕ БОЛЬНИЦЫ.

Финансирование больничных учреждений осуществляется в зависимости от их подчиненности из бюджета района, области, республики. Руководителям учреждений здравоохранения предоставлено право самостоятельно утверждать смету расходов в пределах выделенных ассигнований на текущее содержание и вносить в нее изменения, за исключением расходов на заработную плату, питание и медикаменты.

Большая часть средств, расходуемых на содержание больниц, приходится на заработную плату, питание больных, лекарственные средства, перевязочные материалы, реактивы и рентгеновскую пленку. Фонд заработной платы рассчитывается исходя из штатного расписания, утверждаемого главным врачом больницы, в соответствии с установленными тарифными ставками и условиями оплаты труда медработников. Главным врачам лечебно-профилактических учреждений предоставлено право увеличивать размеры заработной платы до 30% в зависимости от интенсивности и качества труда медработников в пределах выделяемого фонда заработной платы, а также вводить бригадные формы организации и оплаты труда. Также существенно увеличиваются финансовые нормативы на приобретение оборудования, транспорта, твердого и мягкого инвентаря.

Oсновным плановым документом, определяющим общий объем, целевое направление и поквартальное распределение средств, выделяемых на содержание больницы является утвержденная в установленном порядке ее смета расходов.

Смета расходов больницы составляется на календарный год по установленной Министерством финансов республики типовой форме и отражает все расходы больницы, включая расходы на стационар и другие структурные подразделения.

В смету могут включаться только расходы, необходимость которых обусловлена характером деятельности данной организации.

Ассигнования, предусмотренные в смете, должны быть обоснованы расчетами по отдельным видам расходов каждой статьи сметы.

Расчеты к смете составляются больницей исходя из производственных показателей (число коек, число должностей персонала, число амбулаторных посещений и т.д.) и в соответствии с действующим законодательством в части расходования средств на выплату заработной платы, а также с соблюдением установленных норм расходов по отдельным видам затрат (питание, приобретение медикаментов и перевязочных средств и приобретение мягкого инвентаря), действующих цен и тарифов.

В расчетах к смете приводятся общие сведения о кубатуре зданий по наружному обмеру, внутренней площади зданий, системе отопления, наличии водопровода и канализации, которые используются при планировании объема затрат на хозяйственные расходы и капитальный ремонт.

Смета расходов больницы утверждается руководителем учреждения (или заместителем руководителя).

По больницам, состоящим на республиканском или местных бюджетах, смета утверждается в сроки, устанавливаемые для представления поквартального распределения доходов и расходов соответствующего бюджета.

Смета утверждается в двух экземплярах, один из которых остается в больнице, а второй направляется в вышестоящую организацию.

При рассмотрении и утверждении сметы больницы должна тщательно проверяться законность и правильность включенных в смету расходов.

Основные показатели для определения объема расходов больницы

Больница осуществляет медицинскую помощь населению в двух формах:

стационарной - госпитализация больных; амбулаторно-поликлинической - оказание медицинской помощи больному в поликлинике (амбулатории) или на дому.

Одним из основных показателей больницы, определяющих расходы по смете стационара, является коечный фонд, а амбулаторно-поликлинического отделения - число врачебных должностей и посещений.

Расчетной единицей для определения расходов на содержание больниц является койка и штатная численность, поликлинических отделений - врачебная должность.

При составлении сметы больницы важное значение имеет правильное определение числа коек на начало планируемого периода, исходя из фактического их наличия на последнюю отчетную дату и учета возможности развертывания коек в оставшийся период времени до конца года, в пределах числа коек, предусмотренных по плану.

Увеличение числа коек в планируемом году (прирост коек) определяется вышестоящим органом здравоохранения при формиpoвaнии сметы, исходя из потребности и возможности их размещения и в соответствии с показателями государственного плана экономического и социального развития.

При планировании коечного фонда больницы необходимо учитывать эффективность использования действующего коечного фонда.

Для определения расходов на содержание больницы исчисляется среднегодовое число коек, которое устанавливается в зависимости от сроков развертывания новых коек, путем прибавления к переходящему числу коек на начало планируемого года среднегодового их прироста.

Для исчисления расходов на питание больных и приобретение медикаментов необходимо установить число дней функционирования одной койки в году и на основании этого - общее количество койко-дней в больнице путем умножения среднегодового количества коек на число дней функционирования одной койки в году.

Число дней функционирования одной койки в году по каждому профилю коек различно и должно определяться с учетом статистических отчетных данных плана мероприятий по эффективному использованию коечного фонда.

При определении числа дней функционирования одной койки в году необходимо учитывать возможность увеличения числа дней использования коек за счет лучшего их распределения по специализированным отделениям, а также сокращения сроков капитального ремонта организации, дезинфекции и других причин.

Койки, временно свернутые в связи с дезинфекцией, капитальным ремонтом или карантином, относятся к числу фактически развернутых.

Приставные койки в число действующих коек не включаются, однако число дней, в течение которых эти койки были заняты больными, включается в показатель «Количество койко-дней».

Число койко-дней, проведенных матерями с больными детьми, в палатах реанимации в общее количество койко-дней по больнице не включается, а показывается отдельно.

Основные статьи, подстатьи и элементы расходов:

Текущие:

Закупка товаров и оплата услуг:

Зарплата рабочих и служащих,

Начисления на зарплату,

Приобретение предметов снабжения и расходных материалов

Командировки и служебные разъезды

Оплата транспортных услуг,

Плата услуг связи,

Оплата коммунальных услуг,

Прочие текущие расходы,

Субсидии и текущие трансферты.

Капитальные:

Приобретение оборудования и предметов длительного пользования,

Капитальный ремонт,

Приобретение земли и нематериальных активов.

ВИДЫ И ОБЪЁМ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ.

Перечень платных медицинских, сервисных услуг проводимых в УЗ «ГКБСМП г. Гродно

для граждан Республики Беларусь:

Наименование услуг:

1 Медицинское обеспечение оздоровительных, спортивных соревнований, массовых культурных и общественных мероприятий

2 Клинико-диагностическая лаборатория

3 Рентгенологические исследования

4 Функциональная диагностика

5 Эндоскопические исследования

6 Ультразвуковая диагностика

7 Рентгеновская компьютерная томография

8 Выполнение массажных процедур механическим воздействием руками

9 Магнитно-резонансная томография

10 Акушерско- гинекологические услуги

11 Физиотерапевтические процедуры

12 Консультации врачей специалистов, в том числе сотрудников кафедр, имеющих категории, ученую степень, научное звание

13 Лечение синдрома отмены алкоголя (медикаментозное)

14 Освидетельствование водителей на допуск к работе (безналичный расчет)

15 Сеанс гипербарическое оксигенации (ГБО) (на одного пациента)

16 Перевозка пациента не требующая медицинского сопровождения

Для иностранных граждан:

1 Клинико-диагностическая лаборатория для иностранных граждан

2 Рентгенологические исследования для иностранных граждан

3 Функциональная диагностика для иностранных граждан

4 Эндоскопические исследования для иностранных граждан

5 Ультразвуковая диагностика для иностранных граждан

6 Рентгеновская компьютерная томография для иностранных граждан

7 Выполнение массажных процедур механическим воздействием руками для иностранных граждан

8 Магнитно-резонансная томография для иностранных граждан

9 Урология для иностранных граждан

10 Хирургические манипуляции для иностранных граждан

11 Консультации врачей специалистов, в том числе сотрудников кафедр, имеющих категории, ученую степень, научное звание

12 Оказание скорой медицинской помощи иностранным гражданам

13 Пребывание в стационаре иностранных граждан

14 Сеанс гипербарическое оксигенации (ГБО) (на одного пациента) для иностранных граждан

15 Манипуляции общего назначения для иностранных граждан

С прейскурантами на проведение диагностических инструментальных мероприятий можно ознакомиться в ГКБ СМП г. Гродно.

Платные медицинские услуги являются дополнительными к гарантированному государством объему бесплатной медицинской помощи и оказываются государственными организациями здравоохранения, а также создаваемыми соответствующими государственными органами унитарными предприятиями в соответствии с заключенными с физическими или юридическими лицами (далее - заказчик) в письменной форме договорами возмездного оказания медицинских услуг (далее - договор), за исключением платных медицинских услуг, оказываемых анонимно.

Государственные организации здравоохранения могут оказывать платные медицинские услуги также в специально создаваемых кабинетах, отделениях, функционирующих за счет внебюджетных средств.

Платные медицинские услуги осуществляются государственными организациями здравоохранения, имеющими специальное разрешение (лицензию) на соответствующий вид деятельности.

Порядок заключения договоров в государственных организациях здравоохранения.

Лицо, желающее получить платную медицинскую услугу, знакомится с порядком предоставления платных медицинских услуг, перечнем платных медицинских услуг, их стоимостью, условиями предоставления, получения и оплаты этих услуг, квалификацией специалистов, льготами для отдельных категорий граждан, режимом работы государственной организации здравоохранения, которые доводятся в виде стендовой, буклетной и другой информации.

Физическое лицо, желающее получить платную медицинскую услугу, обращается в государственную организацию здравоохранения с заявлением в письменной форме.

В договоре, заключаемом государственной организацией здравоохранения и заказчиком - физическим лицом, кроме случая, указанного в части первой настоящего пункта, либо заказчиком - юридическим лицом, определяются объем платных медицинских услуг, условия и сроки их получения, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон.

Государственные организации здравоохранения обязаны:

Обеспечивать соответствие оказываемых заказчику платных медицинских услуг требованиям, установленным законодательством; вести статистический учет оказываемых платных медицинских услуг и представлять информацию в установленные сроки в Министерство статистики и анализа; выдавать заказчику документ, подтверждающий прием наличных денег в соответствии с законодательством Республики Беларусь; обеспечивать своевременное рассмотрение претензий от заказчика; проводить контроль за качеством оказания платных медицинских услуг в пределах должностных обязанностей ответственных лиц государственных организаций здравоохранения.

Заказчик платных медицинских услуг обязан:

Своевременно оплатить стоимость платной медицинской услуги;

Сообщить необходимые данные о состоянии здоровья;

Соблюдать правила внутреннего распорядка в государственной организации здравоохранения;

Своевременно информировать государственную организацию здравоохранения об обстоятельствах, которые могут повлиять на исполнение договора;

Выполнять иные обязанности, предусмотренные договором.

Заказчик имеет право:

Требовать предъявления специального разрешения (лицензии);

Предъявлять требования о возмещении реального ущерба, причиненного неисполнением или ненадлежащим исполнением условий договора, возмещении ущерба в случае причинения вреда жизни или здоровью, компенсации за причинение морального ущерба в соответствии с законодательством Республики Беларусь;

В случае несоблюдения государственной организацией здравоохранения обязательства по срокам исполнения платных медицинских услуг по своему выбору (если другое не оговорено в договоре) дать согласие на новый срок оказания платных медицинских услуг или потребовать исполнения платной медицинской услуги другим специалистом;

Расторгнуть договор и потребовать возмещения реального ущерба;

Требовать выплату неустойки в порядке и размере, определяемых законодательством о защите прав потребителей или договором.

1.9. Основные приказы, регламентирующие деятельность больницы:

1)Приказ Министерства здравоохранения ссср № 770 от 30.05.1986 г. «о порядке диспансеризации населения».

3)Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 13 от 25.01.1990 г. «о создании системы реабилитации больных и ин­валидов в Республике Беларусь».

4)Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 447 от 14.12.1990 г. «О диспансеризации больных с факторами риска».

5)Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 487 от 14.12.1990 г. «Об изменении обязательного характера дис­пансеризации в рекомендательный».

6) Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 143 от 28.02.1991 г. «О состоянии противотуберкулезной помощи населению и мерах по ее усовершенствованию.

7) Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 104 от 03.06.1992 г. «О диспансеризации населения, подвергшегося радиационному воздействию в результате катастрофы на ЧАЭС».

8)Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 129 от 07.07.1992 г. « О повышении роли гигиенического обучения и воспитания, формирования здорового образа жизни».

9) Постановление Совета Министров Республики Беларусь № 801 от 31.12.1992 г. «О медико-реабилитационных экспертных комисси­ях».

10).Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 47 от 24.03.1993 г. «О мерах по совершенствованию кардиологиче­ской помощи населению Республики Беларусь».

12). Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 80 от 12.05.1993 г. «Об оказании травматолого-ортопедической по­мощи населению Республики Беларусь».

13).Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь -№ 132 от 14.07.1993 г. «О совершенствовании медико-санитарного обеспечения подростков, учащейся молодежи и призывников в Республике Беларусь».

14).Закон Республики Беларусь «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 23.11.1993г.

15).Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 13 от 25.12.1993 г. «О создании отделений медицинской реабилита­ции».

16).Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 10 от 10.01.1994 г. «Об обязательных медицинских осмотрах рабо­тающих, занятых во вредных условиях труда».

17).Закон Республики Беларусь № 3317-Х11 от 17.10.1994 г. «О преду­преждении инвалидности и реабилитации инвалидов».

19).Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 159 от 20.11.1995 г. «О разработке программ синтезированной профилактики и совершенствования метода диспансеризации насе­ления».

20).Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 192 от 29.07.1997 г. «О добровольном медицинском страховании в Республике Беларусь».

21). Постановление Министерства здравоохранения и Министерства труда и социальной зашиты Республики Беларусь «Об утвержде­нии Инструкции о порядке выдачи листков нетрудоспособности и справок о временной нетрудоспособности и Инструкции по запол­нению листков нетрудоспособности и справок о временной нетру­доспособности» № 52/97 от 09.07.2002 г.

22). «Инструкция по определению группы инвалидности»: Утвержден­ная постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 61 от 12.08.2002 г.

23).Инструкция по определению причины инвалидности»: Утверждена постановлением Министерства здравоохранения Республики Бела­русь №61 от 12.08.2002 г.

. СТРУКТУРА, ФУНКЦИИ, ДОКУМЕНТАЦИЯ ПРИЕМНОГО ПОКОЯ. ПОРЯДОК НАПРАВЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ НА ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ. ПРИЕМ И ВЫПИСКА БОЛЬНЫХ.

В соответствии с приказом МЗ РБ № 22 от 24 апреля 2006 «О совершенствовании организации медицинской помощи населению приемными отделениями (покоями) учреждений здравоохранения республики» рекомендовано развертывание диагностических коек при приемных отделениях (в расчете 3 на 100 стационарных).

Больной поступает в стационар через приёмное отделение, где осуществляются:

Учет движения больных по стационару.

Перевод больных из одного отделения (или больницы) в другое.

Прием больных.

Установление диагноза больным при поступлении.

Заполнение медицинской документации.

Распределение больных по отделениям.

Санитарная обработка больных.

Регистрация и учет принимаемых и выписываемых больных.

Прием вещей и выдача их.

Прием передач для больных.

Встреча больных с родственниками.

Оказание неотложной помощи.

Выдача справок о состоянии больного.

Различают следующие виды поступлений в стационар: плановые (по направлению поликлиники); экстренные (доставка машиной скорой помощи) и поступление самотеком. В стационаре составляется график плановых мест по дням недели.

Находится на первом этаже 11-этажного корпуса. В структуру приемного покоя входят следующие помещения с учётом приёма и выписки больных: 1-вес­тибюль-ожидальня (для больных и их родственников), гардероб, регистратура, справочный стол больницы, 2-смотровой кабинет, 3-боксы для осмотра поступающих больных, 4-санитарная комната, 5-изолятор, 6-камера для хранения одежды, 7-процедурный кабинет,8-перевязочная,9-малая операционная,10-рентген-кабинет, 11-лаборатория,12- комната медперсонала, 13- выписная,14-кабинет дежурного врача, 15-уборная с умывальником.

Основные задачи приёмного отделения:

Регистрация пациентов поступающих в приёмное отделение, учёт госпитализированных, а также получивших амбулаторную помощь и пациентов, которым было отказано в госпитализации;

Распределение поступающих пациентов на плановых и экстренных, а также по характеру, тяжести и профилю заболевания;

Врачебный осмотр и диагностика всех обратившихся пациентов в приёмное отделение, независимо от канала поступления;

Осуществление обследования больных с использованием лабораторных и инструментальных методов, организация экстренных консультаций больным квалифицированными специалистами госпитальных отделений, в клинических больницах – работниками кафедр и научными сотрудниками;

Проведение обследования и оказание медицинской помощи больным, обратившихся в приемное отделение, но не нуждающихся в стационарном лечении;

Оказание экстренной медицинской помощи, проведение в необходимых ситуациях реанимационных мероприятий, транспортировка больных в госпитальное отделение;

Оформление и ведение установленной учетной медицинской документации;

Оформление документации при отказе от госпитализации, в том числе справки установленного образца о пребывании больного в приёмном отделении больницы;

Наблюдение за больными находящимися в приёмном отделении до выяснения диагноза (при подозрении на инфекционное заболевание – в изоляторе);

Оформление документа «Протокол медицинского освидетельствования лиц для установления факта алкогольного, наркотического, токсикоманического опьянения» (приказ министерства здравоохранения Республики Беларусь от 18.02.2002 г. №1773 «Об утверждении положения о порядке освидетельствования лиц на установление факта алкогольного, наркотического, токсикоманического опьянения»);

Передача и регистрация телефонограмм в органы милиции о всех случаях обращения граждан с телесными повреждениями насильственного характера, дорожно-транспортных происшествиях. Передача и регистрация информации о трупах и лицах, доставленных в бессознательном состоянии без сопровождения родственников или без документов удостоверяющих личность в бюро регистрации несчастных случаев (БРНС);

Получение сведений сотрудниками приёмного отделения о движении больных в больнице;

Контроль за обоснованностью направления больных на стационарное лечение и правильностью оформления направительных документов;

Взаимосвязь и преемственность с лечебно-профилактическими учреждениями: передача активов в поликлинику, согласование перевода больных в другие стационары, передача сведений о движении больных в больнице в отдел госпитализации городской станции скорой медицинской помощи;

Проведение санитарной обработки больных направленных в отделения стационара;

Поддержание постоянной готовности отделения к работе в чрезвычайных ситуациях и при выявлении пациентов с ООИ.

Работа приемного отделения любого стационара регламентируется и основывается на ряде нормативных документов.

Документация приёмного отделения:

1. Учётная ф. 001/у – «Журнал приёма и отказов в госпитализации».

2. Учётная ф. 003/у - «Медицинская карта стационарного больного».

3. Учётная ф. 066/у – «Статистическая карта выбывшего из стационара».

4. Учётная ф. 060/у- «Журнал учёта инфекционных заболеваний», выявленных в приемном отделении.

5. Учётная ф. 050/у - «Журнал учёта записи рентгенологических и кардиологических исследований» (в журнале регистрируются данные рентгенологического исследования, ЭКГ, снятые в приёмном отделении).

6. Учётная ф. 069/у- «Журнал записи амбулаторных операций».

7. Учётная ф. 029/у- «Журнал учёта процедур».

8. Учётная ф. 074/у «Журнал регистрации амбулаторных больных», независимо от повода обращения в приёмное отделение.

9. Протокол медицинского освидетельствования для установления факта алкогольного, наркотического и токсикоманического опьянения (приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 18.02.2002 г № 1773. «Об утверждении положения о порядке освидетельствования лиц на установление факта алкогольного, наркотического, токсикоманического опьянения»).

10. Журнал регистрации анализов и их результатов, взятия биологического материала для химико-токсикологических исследований (приказ 1773 от 18.02.2002 г. «Об утверждении Положения о порядке освидетельствования лиц на установление факта алкогольного, наркотического, токсикоманического опьянения»).

11. Журнал учёта проведенной экстренной профилактики столбняка (приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 275 от 01.09.1999 г. «О дальнейшем совершенствовании календаря профилактических прививок»).

12. Книга учёта ядовитых и наркотических лекарственных средств в кабинетах лечебно-профилактических учреждений (приказ № 215 от 05.06.1999 г. Министерства здравоохранения Республики Беларусь «О порядке хранения учета и отпуска ядовитых, наркотических средств и специальных рецептурных бланков»).

13. Книга сдачи использованных ампул из под наркотических средств (приказ № 215 от 05.06.1999 г. Министерства Здравоохранения Республики Беларусь «О порядке хранения, учёта и отпуска ядовитых, наркотических средств и специальных рецептурных бланков»).

14. Учётная ф. 015/у- «Журнал регистрации поступления и выдачи трупов».

15. Учётная ф. 017/у-«Акт констатации биологической смерти».

16. Учётная ф. 002/у-«Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц» (приемные отделения родильных стационаров).

17. Учётная ф. 096/у - «История родов» (приёмные отделения родильных стационаров).

18. Учётная ф. 058/у- «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку».

19. Учётная ф. 089/у- «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулёза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания».

20. Журнал выданных номерных справок об обращении пациентов в приёмное отделение больницы.

21. Журнал передачи активов в поликлиники.

22. Журнал учета квитанций на принятие ценностей от больного.

Организация работы приёмного отделения .

Основным принципом работы приёмного отделения является полная ответственность за жизнь и здоровье больных не зависимо от канала поступления в приемное отделение. С момента поступления больной и его родственники имеют право на уважительное и гуманное отношение медицинских работников, при этом должны быть приняты все меры для срочного уточнения (установления) диагноза и решения вопроса о тактике лечения.

Контроль за работой приёмного отделения осуществляет заместитель главного врача по медицинской части.

Работой приёмного отделения руководит заведующий отделением. В вечернее и ночное время, выходные и праздничные дни непосредственное руководство осуществляет ответственный дежурный врач по приёмному отделению.

Для чёткой организации работы по приёму больных, проведения обследования в оптимально короткие сроки, оперативности при поступлении большой группы больных в случае чрезвычайной ситуации (массовая травма, массовое пищевое отравление, химические поражения, обнаружение больного или подозрительного особо опасными инфекционными заболеваниями, карантинной инфекцией) приемное отделение должно иметь:

Папку с инструкциями дежурному персоналу по работе в чрезвычайных ситуациях;

Папку с комплектом документов на случай выявления больного (подозрительного) на особо опасные заболевания, карантинные инфекции;

Папку с инструктивными документами по эвакуации на случай пожара, заминирования и др. случаи ЧС;

Папку с текущими инструктивно-методическими материалами вышестоящих организаций и приказами главного врача по работе приемного отделения;

Информационный материал о специализированных городских центрах и круглосуточных дежурных специалистах по городу;

Информационный материал с телефонами аварийных служб и ответственных дежурных комитета по здравоохранению Гродненского горисполкома, Министерства здравоохранения Республики Беларусь, МЧС Республики Беларусь, Минского городского управления МЧС;

Папку с инструкциями по алгоритму действий среднего медперсонала при оказании медицинской помощи до вызова врача, инструкциями по оказанию неотложной помощи в экстремальных случаях (гипертонический криз, инфаркт миокарда, кардиогенный шок, пароксизмальная тахикардия, анафилактический шок, приступ бронхиальной астмы, отек лёгких, эклампсия, маточное кровотечение (для родильных стационаров дополнительно);

Папку с набором инструкций по соблюдению санитарно-противоэпидемического режима в приёмном отделении;

Стандарты по обследованию больных в приёмном отделении в соответствии с профилем коек больницы;

Таблицу ядов и противоядий;

График дежурств ответственных администраторов и дежурных врачей по профилю отделений;

Положение об ответственном дежурном враче.

Порядок работы приемного отделения.

Приём пациентов проводится поточным методом, исключающим возможность встречного потока поступающих и находящихся в стационаре больных.

Приёму в приёмном отделении подлежат больные, поступающие по направлению врача поликлиники, другого медицинского учреждения, врача (фельдшера) скорой медицинской помощи, а также обратившиеся самостоятельно.

При поступлении больных по направлению медучреждений у сопровождающих лиц должны быть следующие документы:

Направление врача с указанием диагноза, начала заболевания, проведенного до госпитализации обследования и лечения, сведения об указании по поводу какого заболевания состоит на диспансерном учете, оказанной медицинской помощи на догоспитальном этапе. При направлении ребёнка на госпитализацию врачом детской поликлиники, оздоровительных учреждений, дополнительно необходимо иметь справку об отсутствии контактов с инфекционными больными по месту жительства, детского коллектива, который он посещает или находится.

Сопроводительный лист (уч. ф. 114/у), заполняемый медработником скорой помощи на каждого госпитализируемого больного, в том числе при перевозке больных и рожениц. Сопроводительный лист должен быть заполнен четко и полно, подпись врача (фельдшера) разборчива, а на листе указан номер бригады и подстанции. Порядок удостоверения приёма больного в стационаре предусматривает роспись дежурного врача, (фельдшера, медсестры) приёмного отделения в карте вызова скорой помощи (уч. ф. 110) с указанием даты и времени приёма пациента и заверение этой записи штампом приёмного отделения стационара.

Выписку из истории болезни (уч. ф. 027/у) в случае перевода больного из госпитального отделения одного лечебного учреждения в другое, с указанием диагноза, характера лечения, данных лабораторного и другого диагностического исследования, перечня применяемого лечения, оценкой состояния и оказываемой медпомощи перед переводом в другие ЛПУ.

Направление установленного образца с указанием времени и даты поступления больного в приёмное отделение, предварительного диагноза, данных обследования и оказании медицинской помощи, консультаций специалистов, если они проводились, обоснования перевода из приемного отделения одного лечебного учреждения в приёмное отделение другого лечебного учреждения, указав время, способ транспортировки и сопровождение, фамилию, с кем согласован перевод.

При приёме больного дежурная медсестра или дежурный медрегистратор заносит все данные о больном в журнал ф.001/у «Журнал приёма и отказов в госпитализации».

В журнал вносятся все госпитализированные больные и все, которым отказано в госпитализации из числа направленных скорой медицинской помощью и лечебно-профилактическими учреждениями .

В многопрофильных больницах с большим числом обращений журнал ф. 001/у можно вести раздельно: один – на плановых, второй – на больных госпитализированных по экстренным показаниям и которым отказано в госпитализации.

В остальных приёмных отделениях регистрация госпитализированных и кому отказано в госпитализации, из числа направленных, ведётся в одном журнале ф.001/у.

Достоверная отметка времени поступления больного в приёмное отделение, его убытие домой или перевод в госпитальное отделение, времени первого осмотра врача необходима для анализа сроков пребывания в приёмном отделении как экстренных, так и плановых больных .

Если больной доставлен в приёмное отделение в бессознательном состоянии, паспортную часть заполняют со слов родственников или лиц сопровождающего больного. Дежурный персонал приёмного отделения в этих случаях обязан тщательно сличить данные о больном с теми документами, которые находятся при больном.

При полном отсутствии документов и невозможности получить устные сведения о личности больного, находящегося в бессознательном состоянии, такой больной заносится в журнал ф 001/у, как «неизвестный» и о его поступлении немедленно сообщается в БРНС. После получения сведений о его личности в паспортную часть журнала ф. 001/у вносятся изменения.

1. Первичный осмотр больного в приёмном отделении:

а) поступающих в плановом порядке:

Осмотр больного;

Проверка наличия всех необходимых для госпитализации документов;

Краткая запись в истории болезни результатов осмотра, формулировка предварительного диагноза;

б) при поступлении больных по экстренным и неотложным показаниям:

Пострадавшие и больные, доставляемые бригадами скорой медицинской помощи подлежат обязательному и немедленному приёму в приёмном отделении стационара вне зависимости от наличия свободных мест в профильном отделении стационара. В случае доставки больного в тяжелом состоянии медработник скорой помощи передаёт больного дежурному врачу приёмного отделения «из рук в руки»;

В случаях, когда для решения вопроса о необходимости госпитализации больного требуются какие-либо дополнительные консультации и исследования, они организуются и проводятся медицинским персоналом приёмного отделения (врач (фельдшер) скорой медицинской помощи не должен задерживаться в приемных отделениях больниц);

Если доставленный больной нуждается только в оказании амбулаторной помощи или кратковременном врачебном наблюдении, дежурный врач приёмного отделения, не задерживая машины скорой помощи, принимает больного и обеспечивает проведение всех необходимых мероприятий;

В случае, когда больной доставлен в тяжелом состоянии, требующий реанимационных мероприятий (без сознания, коллапс, инфаркт миокарда и т.д.), он должен госпитализироваться сразу в отделение реанимации, минуя приёмное отделение и все диагностические и лечебные мероприятия проводятся в этом отделении;

Подробная история болезни заполняется врачом той специальности, по профилю которой больной направлен в стационар. Врач – реаниматолог записывает отдельно результаты своего осмотра. Оптимальным вариантом является совместная запись врача-специалиста и врача – реаниматолога, что свидетельствует об осознании общей ответственности за больного.

При поступлении больного по экстренным и неотложным показаниям; врач приёмного отделения обязан:

Произвести незамедлительно тщательный осмотр больного;

Назначить и провести необходимые лабораторные и специальные инструментальные исследования (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма ЭКГ, рентгенограмма, УЗИ, эндоскопия и т.д.);

Организовать вызов специалистов госпитальных отделений, если таковых нет в штате приемного отделения, к больным с неустановленным диагнозом и неясными формами заболевания;

После осмотра больного и оценки проводимого обследования, заключения специалистов, принять решение по госпитализации больного в профильное госпитальное отделение;

Чётко оформить «медицинскую карту стационарного больного» (ф. 003/у), указав дату, часы, минуты осмотра больного в приёмном отделении, внести записи о состоянии больного и данные проведенного обследования, манипуляции, медикаментозного лечения;

В зависимости от состояния больного, должен организовать транспортировку больного в госпитальное отделение, указав способ транспортировки, сопровождение;

Все больные, находящиеся в тяжелом состоянии в обязательном порядке перед госпитализацией в профильное отделение, либо перед переводом в другие больничные учреждения, осматриваются специалистами отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии;

Во всех случаях задержки больного в приёмном отделении на срок свыше одного часа, дежурный врач должен сделать особую отметку в истории болезни и указать причины, вызвавшие задержку.

При поступлении больных имеющих:

Телесные повреждения, связанные с огнестрельными, колото-резанными, рублеными ранами, переломами, обморожениями, ушибами, сотрясениями мозга и так далее;

Телесные повреждения и отравления, связанные с покушением на самоубийство;

Телесные повреждения и отравления полученные при ожогах кислотами и различными токсическими веществами;

Ранения и травмы, полученные при взрывах и других чрезвычайных происшествиях;

Травмы и ранения связанные с неосторожным обращением с огнестрельным оружием и боеприпасами;

Травмы полученные в результате дорожно-транспортных происшествий;

Телесные повреждения и травмы связанные с неудовлетворительным состоянием строительных конструкций, зданий, сооружений и нарушениями техники безопасности на производстве;

Иные телесные повреждения при подозрении на насильственный характер их происхождения - дежурный медперсонал должен немедленно сообщить оперативному дежурному УВД Мингорисполкома по телефону 02, затем сделать запись в журнале, указав фамилию принявшего информацию время и дату.

Абсолютными показаниями к госпитализации следует считать острые заболевания, травмы, неотложные состояния, лечение которых возможно только в условиях стационара.

Относительными показаниями к госпитализации являются заболевания, которые требуют стационарного лечения на первом этапе с последующим долечиванием в амбулаторно-поликлинических лечебно-профилактических учреждениях, заболевания требующие углубленного стационарного обследования с целью дифференциальной диагностики (обострение язвенной болезни желудка, хронический панкреатит, стеноз чревного ствола и т.д.), а так же заболевания, особенно хирургические, при которых необходимо динамическое наблюдение за состоянием больных.

Смерть больного в приёмном отделении:

Случаи смерти доставленного больного для стационарного лечения и умершего в приёмном отделении, следует расценивать как смерть в стационаре. О каждом таком больном должна быть сделана запись в «Журнале приёма и отказов в госпитализации» ф 001/у и заполнена «Медицинская карта стационарного больного», (ф 003/у), где должны быть отмечены все реанимационные мероприятия, лабораторные и другие проведенные диагностические исследования.

Сроки и исходы лечения в соответствии с заболеванием, послужившим причиной смерти, регистрация этого смертельного случая проводится по отделению реанимации.

При подозрении на инфекционное заболевание, дежурный врач приёмного отделения обязан:

Изолировать больного в изолятор (пребывание не более 6 часов);

Организовать почасовое наблюдение за больным, оказать медицинскую помощь;

Провести необходимый объём диагностического исследования, консультацию специалистов;

Перевести больного в инфекционную больницу, организовав перевозку через службу скорой помощи;

Все выявленные инфекционные заболевания фиксируются в «Журнале учёта инфекционных заболеваний» ф. 060/у, информация и экстренное извещение передается в ЦГ и Э (не позднее 24 часов от момента выявления заболевания).

Дежурный врач приёмного отделения, выявивший инфекционное заболевание, обязан организовать все противоэпидемические мероприятия.

При выявлении больного (подозрительного) на особо опасные инфекции, дежурный врач проводит мероприятия в соответствии с инструкцией по ООИ.

В случае поступления больного в состоянии алкогольного опьянения если не представляется возможным сразу решить вопрос о госпитализации, дежурный врач приёмного отделения обязан организовать за ним тщательное наблюдение, необходимый объём обследования. Ответственность за жизнь больного полностью несет персонал приемного отделения, в связи с чем все принимаемые решения и особенно решение об отказе в госпитализации должны быть чётко аргументированы с отражением в журнале ф. 001/у всех данных осмотра, лабораторных и других методов исследования, осмотра специалистов и в частности неврологом, для исключения черепно-мозговой травмы.

При выявлении сердечно-сосудистой патологии и других заболеваний у больных в алкогольном опьянении, необходимо своевременно оказать им медицинскую помощь.

Вопрос о направлении таких больных в отделения стационара в другую больницу или отказа в госпитализации решается совместно с ответственным дежурным по больнице в соответствии с требованиями законодательства о здравоохранении.

Отказ больного от госпитализации :

В случае категорического отказа от стационарного лечения самого больного, поступившего в приемное отделение в ургентном порядке с абсолютными или относительными показаниями к госпитализации, врач приёмного отделения обязан:

Произвести тщательный осмотр больного и необходимые лабораторные и другие исследования;

Разъяснить больному и сопровождающим его родственникам необходимость госпитализации и возможные последствия при отказе от госпитализации;

Вызвать в приемное отделение для осмотра больного заведующего отделением (в вечернее, ночное время, выходные и праздничные дни – ответственного дежурного врача – специалиста);

Подробно записать в журнале ф. 001/у данные совместного осмотра с заведующим отделением (ответственным дежурным врачом – специалистом), с указанием времени осмотра и ухода больного.

Отказ от медицинского вмешательства, а также от госпитализации с указанием возможных последствий оформить в журнале ф. 001/у самим пациентом или его родственниками с удостоверением записи подписью пациента, а также врача и заведующего отделением (ответственного дежурного врача – специалиста);

Выдать больному справку о пребывании в приёмном отделении с указанием результатов осмотра, консультаций, специальных лабораторных и других методов исследования, диагноза, лечебных и трудовых рекомендаций;

Передать «актив» в территориальную поликлинику;

Регистрацию даты, времени, фамилии принявшего «актив» произвести в «журнале передачи активов».

Указанный порядок действий может быть только при отсутствии хронических психических заболеваний, острых психических расстройств, особенно обусловленных экстренной патологией (анемия коры головного мозга при желудочно-кишечного кровотечениях, интоксикации при панкреонекрозе и др.).

В указанных ситуациях вопрос о госпитализации и последующем лечении, в том числе хирургическом, решается консилиумом врачей (не менее 3-х специалистов), на консультацию экстренно вызывается врач – психиатр.

В случаях, когда больной нуждается в переводе в другие больничные учреждения, при отсутствии в больнице необходимого коечного профиля, врач приемного отделения обязан:

Произвести осмотр больного и при необходимости дополнительные диагностические исследования;

Сделать запись в журнале ф. 001/у, с указанием даты, времени осмотра, данных осмотра и проводимых исследований. Установить предварительный диагноз, обосновать решение о необходимости перевода больного в другую больницу. Перевод больного может осуществляться только в крайних случаях и только в интересах больного после консультации ответственного дежурного по больнице (в дневное время – заведующего приемным отделением);

Оформить установленной формы направление с указанием диагноза, данных лабораторного и инструментального исследований, оказанных лечебных мероприятиях;

Организовать перевозку больного санитарным транспортом больницы в сопровождении медперсонала с предварительным согласованием данного вопроса с руководством больницы или отделения, куда переводится больной.

Запрещается перевод больных в другие лечебно-профилактические учреждения в тяжёлом состоянии.

Все случаи использования санитарного автотранспорта фиксируются работниками приёмного отделения в «Журнале использования санитарного автотранспорта больницы».

В случае установления у больного заболевания, не требующего экстренной госпитализации, врач приёмного отделения обязан:

Провести регистрацию больного в журнале ф. 001/у;

Произвести тщательный осмотр и необходимый объём диагностических исследований, вызвать врача – специалиста для консультации, установить диагноз, оказать медицинскую помощь;

Оформить справку установленного образца о пребывании больного в приёмном отделении с указанием диагноза, данных проведенного обследования, оказанной лечебной помощи, дать рекомендации по дальнейшему наблюдению в поликлинике;

Разъяснить больному и его родственникам отсутствие необходимости в экстренной госпитализации. В конфликтной ситуации, когда при настойчивом требовании больного госпитализировать его – немедленно доложить ответственному дежурному врачу. Решение принимается совместно, в каждом случае индивидуально и в интересах больного.

В случае не подтверждения диагноза острого хирургического заболевания органов брюшной полости, дежурный врач приёмного отделения обязан провести обследования больного совместно с заведующим хирургическим отделением или ответственным дежурным хирургом.

Дежурный врач приемного отделения обязан немедленно извещать родственников больных в следующих случаях:

При поступлении в больницу ребенка до 18 лет без сопровождения родителей, независимо от тяжести заболевания;

При поступлении больных в бессознательном состоянии (при наличии документов), а так же в тех случаях, когда больной, доставленный в больницу, находится в состоянии, признанным угрожающим жизни;

При переводе больного в другую больницу непосредственно из приемного отделения;

При доставке «скорой помощью» больного по поводу несчастных случаев;

О всех больных, поступивших без сопровождения родственников в порядке скорой помощи в случае внезапных заболеваний вне дома;

В случае смерти в приёмном отделении;

В случае смерти иностранных граждан, не имеющих родственников в г. Минске, немедленно уведомить посольство страны гражданином которой являлся умерший.

Регистрация больных, обратившихся в приёмное отделение самостоятельно, проводится в журнале регистрации амбулаторных больных ф. 074/у.

Если больной поступает «самотёком» в приёмное отделение больницы врач приёмного отделения обязан :

Провести регистрацию больного в «Журнале регистрации амбулаторных больных» ф. 074/у;

Сделать осмотр больного, провести диагностическое обследование, оказать медицинскую помощь, организовать консультацию специалистов;

При наличии показаний к госпитализации, направить больного в профильное отделение, оформить регистрацию в журнале ф. 001/у и «Медицинской карте стационарного больного» ф. 003/у, с соблюдением правил по госпитализации больных;

Если больной не нуждается в экстренной госпитализации, после проведенного врачебного осмотра, диагностического исследования, ему оказывается необходимая медицинская помощь. В «Журнале регистрации амбулаторных больных» ф. 074/у производится запись результатов врачебного осмотра, проведенных диагностических исследованиях, заключения привлекаемых на консультацию специалистов, диагноза, оказанной медицинской помощи, рекомендаций по наблюдению в поликлинике с указанием времени осмотра и ухода больного. Больному выдается справка установленного образца о его пребывании в приёмном отделении с указанием диагноза, проведенного диагностического исследования, оказанном объеме медицинской помощи, рекомендации. В случаях, требующих динамического наблюдения врача, передается актив в поликлинику.

Дежурный врач обязан сообщить в территориальные поликлиники для проведения «активного визита» в следующих случаях:

Обо всех острых заболеваниях у детей до 3-х летнего возраста, родители которых отказались от госпитализации.

Диагностические койки (палаты – изоляторы)

В палатах – изоляторах больные должны находиться не более 6 часов.

В палаты – изоляторы госпитализируются больные с неясным диагнозом, соматические больные с подозрением на инфекционные заболевания, больные, находящиеся в алкогольном опьянении, если не представляется сразу решить вопрос о госпитализации.

За этой группой больных должно проводиться почасовое наблюдение ответственного врача соответствующего профиля. На всех госпитализированных в эти палаты больных заполняется история болезни, по порядковому номеру регистрации в журнале ф. 001/у, но не учитывается в ф. 014 (отчет лечебно-профилактического учреждения).

Если больной не госпитализируется, история болезни сдается в архив и хранится на общих основаниях.

Больным оказывается медицинская помощь, проводятся необходимые диагностические исследования. После утреннего отчета заведующий приёмным отделением осматривает всех больных, находящихся в изоляторах или в диагностических палатах в дневное время, врачом – специалистом в выходные дни, вечернее и ночное время, и совместно с заведующим отделением соответствующего профиля решает вопрос о направлении их в отделения стационара или выписке. Больные учитываются за соответствующим профильным отделением.

В диагностически трудных случаях заведующий приёмным отделением организует консилиум специалистов. Больные, находящиеся в тяжелом состоянии, не должны оставаться в диагностических палатах – изоляторах и госпитализируются в профильные отделения или отделения реанимации.

В случае последующей госпитализации этого больного история болезни заводится с той же нумерацией, а история болезни, заведенная на время нахождения на диагностических койках, вклеивается в историю как вкладыш.

ОГЛАВЛЕНИЕ 1. Основные регламентирующие приказы по организации работы хирургического отделения. 2. Организация работы поста хирургического отделения 3. Организация работы перевязочного кабинета 4. Организация работы процедурного кабинета 5. Стандарт выполнения уборки в хирургическом отделении 5.1. Четыре зоны чистоты хирургического отделения: 5.2 График работы бактерицидных облучателей по зонам 5. 3 Cанитарно-эпидемиологические мероприятия в особо чистой зоне (стерильной). 5.4 Санитарно-эпидемиологические мероприятия в особо чистой зоне (нестерильной). 5.5 Санитарно-эпидемиологические мероприятия в условно чистой зоне. 5.6 Санитарно-эпидемиологические мероприятия в грязной зоне. 6. Организация работы в служебных комнатах 7. Режимы работы бактерицидных облучателей используемых в ГАУЗ РТ «БСМП». Документы нулевого уровня. Регламент работы хирургического отделения.

Размеры: 720 х 540 пикселей, формат: .jpg. Чтобы бесплатно скачать слайд для использования на уроке, щёлкните на изображении правой кнопкой мышки и нажмите «Сохранить изображение как...». Скачать всю презентацию «Регламентация работы среднего и младшего медицинского персонала в рамках системы менеджмента качества.ppt» можно в zip-архиве размером 6140 КБ.

Виды менеджмента

«Информационный менеджмент» - Понятие информационного менеджмента. Информационный менеджмент охватывает все аспекты. Различные информационные ресурсы и информационные системы. Значение и роль информационного менеджмента в современном обществе. Концепция информационного менеджмента. Основные направления информационного менеджмента.

«Коммуникативный менеджмент» - Данные внутренних исследований в Российских компаниях. Сравним возможности. Проект. Нужен лоббист. Коммуникативные компетенции менеджера. Коммуникативная грамотность. Риски. Типовой тренинг. Агентство. Проводим своими силами или приглашаем экспертов. Как вовлечь менеджмент в коммуникации. Данные внутренних исследований.

«Стратегический менеджмент» - Система координат (оси, единицы) Риски и компенсации. Некоторые ключевые стратегические понятия (1). Некоторые ключевые стратегические понятия (2). И.Бродский. Время сжимается: Фирма? проект, Должность? командировка. Стратегический менеджмент греч. strategos, от stratos - войско и ago - веду. Введение.

«Финансовый менеджмент предприятия» - Характеризует изменение показателей за отчетный период. Основные функции финансового менеджера (продолжение). Тема 4. Источники финансирования предпринимательской деятельности. Нормативно- правовое регулирование. Привлеченные средства. Ценовая политика. Субординированные – востребованы после облигаций, обладающих преимуществом в погашении.

«Система менеджмента качества» - Положения данного документа разрабатывались с учетом действующих в международной и европейской практике сертификации и аккредитации нормативных документов. Российские системы сертификации. Международная практика сертификации. Процессный подход. Основные этапы построения системы менеджмента качества.

не вступил в силу Редакция от 15.11.2012

ПРИКАЗ Минздрава РФ от 15.11.2012 N 922н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ ПО ПРОФИЛЮ "ХИРУРГИЯ"

Приложение 7. ПРАВИЛА ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ

1. Настоящие Правила устанавливают порядок организации деятельности хирургического отделения, которое является структурным подразделением медицинской организации.

2. Хирургическое отделение медицинской организации (далее - Отделение) создается как структурное подразделение медицинской организации.

3. Отделение возглавляет заведующий, назначаемый на должность и освобождаемый от должности руководителем медицинской организации, в составе которой создано Отделение.

4. На должность заведующего Отделением и врача-хирурга назначается специалист, соответствующий Квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 июля 2009 г. N 415н, по специальности "хирургия".

5. Структура и штатная численность Отделения утверждаются руководителем медицинской организации, в составе которой создано отделение, и определяются исходя из объема проводимой лечебно-диагностической работы и коечной мощности с учетом рекомендуемых штатных нормативов, предусмотренных приложением N 8 к Порядку оказания медицинской помощи населению по профилю "хирургия", утвержденному настоящим приказом.

6. Оснащение Отделения осуществляется в соответствии со стандартом оснащения, предусмотренным приложением N 9 к Порядку оказания медицинской помощи населению по профилю "хирургия", утвержденному настоящим приказом.

смотровой кабинет;

кабинет врачей;

палаты для больных, в том числе одноместные (изолятор);

операционная или операционный блок;

перевязочная;

перевязочная (для гнойных ран);

процедурная;

перевязочная (гипсовая);

кабинет заведующего.

Zakonbase: В электронном документе нумерация пунктов соответствует официальному источнику.

сестринская;

кабинет старшей медицинской сестры;

комнату для хранения медицинского оборудования;

Помещение сестры-хозяйки;

буфетную и раздаточную;

столовую;

Помещение для сбора грязного белья;

душевую и туалет для медицинских работников;

душевые и туалеты для больных;

помещение для санитарной обработки;

санитарную комнату.

8. Основными функциями Отделения являются:

оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, путем выполнения операций с применением хирургических (в том числе микрохирургических) методов на основе стандартов медицинской помощи;

подготовка и проведение диагностических процедур в стационарных условиях;

Освоение и внедрение в клиническую практику современных методов диагностики, лечения, реабилитации и профилактики заболеваний и состояний, требующих лечения методами хирургии;

разработка и внедрение новых медицинских технологий, относящихся к лечению больных с заболеваниями по профилю "хирургия";

разработка и внедрение мероприятий, направленных на повышение качества лечебно-диагностической работы в отделении хирургии;

Осуществление реабилитации больных с заболеваниями по профилю "хирургия" в стационарных условиях;

осуществление экспертизы временной нетрудоспособности;

Оказание консультативной помощи врачам-специалистам других подразделений медицинской организации по вопросам профилактики, диагностики и лечения заболеваний и патологических состояний, нуждающихся в лечении методами хирургии;

ведение учетной и отчетной документации, предоставление в установленном порядке отчетов о деятельности Отделения, ведение которых предусмотрено законодательством Российской Федерации.

9. Отделение для обеспечения своей деятельности использует возможности лечебно-диагностических и вспомогательных подразделений медицинской организации, в составе которой организовано Отделение.

10. Отделение может использоваться в качестве клинической базы медицинских образовательных организаций среднего, высшего и дополнительного профессионального образования, а также научных организаций.

Приложение N 8
к Порядку оказания медицинской
помощи взрослому населению по профилю
"хирургия", утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 ноября 2012 г. N 922н